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Comité de Ecocardiografía


Comentario del mes: Agosto de 2010

 

Por que, cuando y a quien evaluar la congestión pulmonar en la Insuficiencia Cardíaca: Implicaciones fisiopatológicas, clínicas y metodológicas.
Eugenio Picano, Luna Cargani, Mihai Gheorghiade
Heart fail Rev (2010) 15:63-72

 

QUE ES LA CONGESTION
La congestión es una característica principal en los pacientes con IC. La congestión puede ser expresada como un aumento en la presión de la columna de líquido a nivel del lecho pulmonar y ésta presión es transmitida a través de los capilares pulmonares (Wedge). El incremento de la Wedge es una buena estimación de la congestión hemodinámica. Esta congestión puede derivar en una redistribución del fluido dentro de los pulmones; esto determina un edema alveolar e intersticial que es justamente lo que caracteriza a la congestión pulmonar. La congestión pulmonar está relacionada “aunque no siempre” con presiones de llenado del VI  elevadas. Cuando aparecen los síntomas y signos de la congestión hemodinámica y pulmonar estamos en presencia de la congestión clínica. La aparición de síntomas y signos de congestión clínica, representa las principales causas de hospitalizaciones de pacientes con IC. La congestión clínica ocurre varios días después del aumento de la presión Wedge.

POR QUE EVALUAR LA CONGESTION PULMONAR
En la mayoría de los pacientes con IC, la aparición de los signos de congestión (disnea, rales, ingurgitación yugular, edema) son la razón para la internación de los mismos (esto representa el síndrome de IC aguda). La reagudización de la IC no es reconocida hasta que aparecen estos signos y síntomas. De acuerdo a recientes estudios, parecería que el aumento de fluido no juega un rol principal en el desarrollo de la ICA. Parecería que la redistribución del fluido” más que la acumulación”  del fluido, es la responsable de tales síntomas. Esta redistribución es debida a la activación de  mecanismos vasculares, neurohormonales e inflamatorios, disfunción renal y el uso inapropiado de algunos medicamentos.  El resultado final es que este fluido es redistribuido en órganos periféricos, y especialmente en los pulmones.

Los síntomas y signos clínicos son limitados tanto para el diagnostico como para  caracterizar la severidad del cuadro clínico y tomar conductas terapéuticas. Estas limitaciones podrían ser superadas a través de una evaluación más directa de la congestión pulmonar. A pesar de este concepto, en el ESCAPE trial el grupo de pacientes, con terapia guiada (grupo PAC), no tuvo mejores resultados, en cuanto a mortalidad y rehospitalización, que los pacientes tratados de acuerdo a la clínica solamente.

La evaluación clínica sigue siendo lo principal en el manejo de los pacientes; sin embargo, desafortunadamente es subjetiva, sobre todo en médicos poco expertos en la evaluación de estos tipos de enfermos. Como mencionamos la congestión clínica aparece tardíamente – días o semanas  después del empeoramiento hemodinámico -; en este escenario las manifestaciones clínicas serían “la punta del iceberg” en esta injuria  hemodinámica.

CUANDO EVALUAR LA CONGESTION PULMONAR
Tanto en los pacientes internados como ambulatorios en quienes se conoce o se sospecha la IC; conocer si ese paciente presenta congestión pulmonar es importante. Necesitamos un marcador temprano, objetivo y que sea repetible (confiable) de congestión pulmonar. La detección y tratamiento de la IC, antes de la aparición de los síntomas, podría prevenir el empeoramiento de la IC, prevenir la hospitalización y por ende prevenir la progresión de la IC.

La congestión hemodinámica persistente que no es reconocida y oportunamente tratada en los pacientes antes del alta médica, está asociada con eventos clínicos adversos. Por otro lado, en los pacientes dados de alta médica, la ausencia de congestión pulmonar esta asociada a mejor pronóstico.

COMO EVALUAR LA CONGESTION PULMONAR
Como se dijo anteriormente, las manifestaciones clínicas aparecen tardíamente, son subjetivas e imprecisas y pueden pasar desapercibidas en médicos poco expertos en IC.

Contar con un marcador temprano de congestión pulmonar y que éste sea confiable, es importante para prevenir hospitalizaciones por IC y por ende prevenir la progresión de la enfermedad.  Los dispositivos intratorácicos que monitorean la impedancia – cantidad de fluidos – no mostraron un claro beneficio aún. La radiografía de tórax dista de ser el método más confiable ya que es imprecisa, es dificultosa de interpretar y tiene una gran variabilidad interobservador. El monitoreo a través del catéter de Swuanz Ganz, sigue siendo el “gold Standard” para la evaluación hemodinámica; sin embargo el hecho que sea una técnica invasiva limita su uso. El monitoreo del peso corporal ha mostrado ser útil en prevenir hospitalización pero también tiene sus limitaciones.

La ecocardiografía, como sabemos es un método útil para evaluar los pacientes con IC. Nos brinda información acerca de la función sistólica y diastólica, tamaño y presiones de la aurícula izquierda, presiones pulmonares etc. El índice E/E’ se correlaciona fuertemente con las presiones de llenado del VI y también ha mostrado ser útil para estimar la Presión Capilar Pulmonar (PCP).

Recientemente la ecografía torácica ha emergido como una técnica capaz de evaluar el agua en los pulmones y por ende la congestión pulmonar. Como sabemos la energía del ultrasonido es rápidamente disipada por el aire contenido en los pulmones; esto ocurre en pulmones normales; sin embrago no ocurre lo mismo en los pulmones de pacientes con congestión pulmonar. En estos últimos la congestión pulmonar puede ser objetivada y semi-cuantificda a través de la ecografía torácica. Los “ULC – Ultrasound lung comets” cometas pulmonares- son la expresión pulmonar de la acumulación de líquido extravascular en los pulmones. Estos pueden ser fácilmente objetivados y semi-cuantificados por el eco torácico. El eco torácico de un pulmón normal es “Negro”.  El de una moderada acumulación de líquido sería “Blanco y Negro” y el de una marcada acumulación de líquido (edema alveolar) sería “Blanco”.  Contando el número de cometas pulmonares se puede semi-cuantificar el grado de congestión. Investigaciones en modelos animales de injuria pulmonar por acido oleico, probaron que la objetivación de los ULC permitió desenmascarar la congestión en forma temprana en el curso de la injuria pulmonar. Si bien muy útiles, los ULC tienen sus limitaciones, son bien sensibles pero no específicos de congestión pulmonar por IC. Los ULC son signos del engrosamiento septal interlobulillar; y estos pueden estar engrosados no solo en la congestión pulmonar por IC, sino también en la fibrosis pulmonar y síndrome de distrés respiratorio. A pesar de esto, los ULC “cardiogénicos” pueden ser distinguidos de los “neumogénicos” por su número (son más numerosos los cardiogénicos), distribución y por su desaparición en horas con el uso de diuréticos. El hallazgo de los ULC no establecen el diagnóstico por si solos; sin embargo asociándolo a otros hallazgos pueden llegar a ser muy útiles como marcadores tempranos de congestión pulmonar.

Conclusión
La evaluación de la congestión pulmonar es aún de capital importancia en el diagnóstico, manejo y pronóstico en los pacientes con IC, ya que representa la principal causa para la hospitalización.

La evaluación de los ULC es no invasiva, de bajo costo, de baja tecnología, simple y es un nuevo marcador objetivo de congestión pulmonar. Su empleo podría llegar a ser muy útil  en el manejo de los pacientes con IC.

Comentario
En el presente artículo el Dr. Picano nos muestra de que manera la ecografía torácica nos puede ayudar para el diagnóstico y semicauntificación de la congestión pulmonar; dato este importante para el manejo de los pacientes con IC.

Siempre hemos tenido el conocimiento que el aire contenido en los pulmones no conducían en forma adecuada las ondas del ultrasonido; de allí que el empleo de la ecografía torácica no se haya difundido hasta nuestros tiempos.

De acuerdo a estudios experimentales, la ecografía torácica podría jugar un rol importante como “biomarcador” para diagnosticar la acumulación de líquidos en los pulmones. Se ha visto que los ULC (cometas pulmonares), visualizados a través del eco torácico, son buenos indicadores de la presencia de líquido extravascular en los pulmones.

Si bien los ULC, como se lo explica en el artículo, no son específicos; sin lugar a dudas representan una forma más para evaluar la congestión pulmonar en los pacientes con IC.

Seguramente el correcto manejo de los pacientes con IC, requerirá la integración de mucha información: un completo examen clínico, laboratorio, evaluación ecorcardiográfica, evaluación de la congestión pulmonar en términos de acumulación pulmonar de líquido extra vascular, ya sea en forma invasiva o a través del eco, evaluación de la congestión hemodinámica en términos de presión Wedge, ya sea invasivamente o por eco y también adicionar mediciones.

 



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