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Comité de Ecocardiografía


Comentario del mes: julio de 2010

 

El año en la enfermedad valvular

Síntesis y comentario sobre el artículo "The Year in Valvular Heart Disease"
Shahbudin H. Rahimtoola. Journal of the American College of Cardiology.
J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1894-1908, doi:10.1016/j.jacc.2009.02.023

Estenosis aórtica

  • Muerte súbita en atletas jóvenes
    Entre 1980 y 2006; 1866 jóvenes atletas fallecieron por muerte súbita o sobrevivieron a una parada cardíaca en los EEUU. De los que fallecieron, 690 de esas muertes eran debido a eventos cardiovasculares y el 2,8% de esta población, presentó estenosis aórtica como una única anormalidad. Este estudio prueba que la muerte súbita ocurre en gente joven con estenosis aórtica, aunque no se pueda determinar a ciencia cierta la verdadera frecuencia e incidencia.

  • Consideraciones etiológicas
    Se vio que tanto el endotelio, el incremento del estrés oxidativo en las cúspides aórticas y la heterogeneidad termal de las cúspides, juegan un rol para favorecer la calcificación y la progresión de la estenosis aórtica. También se reporta que una normalización rápida del colesterol tendría efecto benéfico para disminuir la progresión de la calcificación.

  • El volumen sistólico medido por eco 3D en tiempo real, es más exacto que por eco 2D y se vio una discreta correlación de la medición del área valvular aórtica por ambos métodos.

  • El eco estrés con ejercicio provee información adicional a la PEC en los pacientes con estenosis aórtica severa asintomática.

  • El uso de sinvastatina más ezetimibe para la prevención de la progresión de la estenosis aórtica (estudio SEAS) no mostró mejores resultados que el placebo, estadísticamente hablando.

 

Insuficiencia aórtica

  • El uso del ASO (atrial septal ocludder) parecería que juega un rol en la aparición y/o en el empeoramiento de la insuficiencia aórtica, en el seguimiento de los pacientes sometidos a dicha terapéutica.
  • Mecanismo de la insuficiencia aórtica funcional en el aneurisma de la aorta intratoráxica ascendente.
    Se vió que el “tironeamiento” diastólico de las cúspides de la válvula aórtica, fue el principal predictor de la insuficiencia aórtica funcional; y la discordancia entre la dimensión de la unión sino-tubular y del anulus, determina la severidad del “tironiamiento” y de la insuficiencia aórtica (un índice mayor a 1.66 tuvo una sensibilidad del 98% y una especificidad del 95%).

 

Aorta bicúspide en adultos
La edad mayor a 30 años y una enfermedad valvular de grado moderado o severo, tanto sea estenosis como insuficiencia, fueron predictores independientes de eventos cardiovasculares.

 

Estenosis mitral
En este tópico, se hace hincapié en la prevención y en el tratamiento de la fiebre reumática y en el diagnóstico y tratamiento de la infección aguda por el estreptococo faríngeo. También se reporta que la progresión tanto de la EAo como de la IAo es muy lenta cuando están asociadas a enfermedad reumática de la válvula mitral.

 

Insuficiencia mitral
Se describe una importante variabilidad interobservador, en la medición del grado de severidad de la insuficiencia mitral por ecocardiografía, teniendo como referencia a la RMN.

Esto advierte y enfatiza en la necesidad de una mejor estandarización en la medición de la insuficiencia mitral por ecodoppler. También prueban que el eco 3D en tiempo real es superior al eco 2D, para evaluar la severidad de la insuficiencia mitral.

  • Incremento en el número de cirugía reparadora de válvula mitral Entre el año 2000 y 2007 la tasa de reparación de la válvula mitral, se incrementó del 51% al 69% según datos de la Sociedad de Cirujanos Toráxicos; y la tasa de mortalidad operatoria de la reparación versus el reemplazo de la válvula mitral, fue 1.4% versus 3.8% respectivamente (diferencia significativa).
  • Escasa necesidad de cirugía para pacientes con IM severa asintomático
    Un estudio mostró que sólo aproximadamente el 5% por año (a 5 años de seguimiento) y entre el 33 más/menos 4% (a 7 años de seguimiento) sería la necesidad de intervención en este subgrupo.


  • Cirugía temprana para todos los pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral severa, debido a prolapso o válvula flail?

En un estudio se comparó pacientes que fueron a cirugía reparadora de la válvula mitral temprana (161 pacientes), versus pacientes que no recibieron cirugía temprana (286 pacientes). Se vio que la tasa de sobrevida libre de eventos a los 7 años de seguimiento, fue del 99 más o menos 1%, en el grupo cirugía temprana versus 85 más o menos 4% en el grupo convencional (P=0.007).

Insuficiencia tricuspídea

  • Efecto benéfico de la cirugía de MAZE en la insuficiencia tricuspídea funcional
    73 pacientes con FA fueron al procedimiento de MAZE. En el seguimiento realizado a 47 más menos 26 meses, el 87.7% de los pacientes persistían en ritmo sinusal y en aquellos pacientes que no se les realizó el procedimiento de MAZE, se vio una mayor incidencia de insuficiencia tricuspídea significativa.

  • Resultados a 30 años de la cirugía de insuficiencia tricuspídea reumática
    Entre 1974 y el año 2005, 328 pacientes fueron a cirugía por enfermedad reumática tricuspídea y la tasa actuarial de sobrevida a los 10, 20 y 30 años fue del 61.8 más /menos 2.8%, 38.4 más/menos 3.1%, y 12,1 más/menos 4.4% respectivamente.

Endocarditis infecciosa.

  • Actualización 2008 de las guías del AHA/ACC del 2006. Se incorpora a las guías del 2006 recomendaciones en la profilaxis antibiótica para la prevención de la EI (que son las mismas que recomendara la AHA en el año 2007).

  • Guías europeas para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (versión 2009)

Los centros europeos mostraron que desde el año 2000 al 2005 la tasa de mortalidad hospitalaria por endocarditis infecciosa, sigue siendo elevada; de 3284 pacientes seguidos, la tasa de mortalidad fue del 17.7%.

Terapia valvular percutánea

  • Implantación percutánea de válvula pulmonar.
    Después de 4 meses de seguimiento en 13 pacientes con insuficiencia pulmonar, tratados con el implante percutáneo, se vió una reducción significativa de la presión del VD, del gradiente VD/Art. Pul. y en la PDAP.

  • El sistema europeo para la evaluación del riesgo operatorio (EuroSCORE), sobreestima el riesgo en el reemplazo percutáneo de la válvula aórtica.
    En dos estudios diferentes el EuroSCORE sobreestimó el riesgo de mortalidad en el reemplazo de la válvula aórtica. En un estudio de EEUU con 1177 pacientes, entre los años 2000 y 2006, y en el otro europeo con 1545 pacientes entre 1994 al año 2006, la tasa de mortalidad operatoria fue del 2.5% y del 2.2% respectivamente; mientras que el EuroSCORE arrojó tasas del 7 más/menos 3.4% y del 8.3% respectivamente.

  • Resultados en pacientes referidos para tratamiento valvular percutáneo, por estenosis aórtica severa.
    De los pacientes enrolados en el REVIVAL study 90 pacientes fueron a reemplazo quirúrgico de válvula aórtica con una tasa de mortalidad operatoria de cero. 18 pacientes fueron a reemplazo percutáneo con una tasa de mortalidad hospitalaria a 30 días del 5%.

  • Afección importante de la válvula mitral, después de la terapia valvular percutánea en el tratamiento de la EAo severa.
    Reporte de un caso en el cual el paciente desarrolla insuficiencia mitral y aórtica posterior al implante.

  • Nuevo dispositivo para la reparación de la válvula mitral percutánea.
    En un estudio en animales se implantó este nuevo dispositivo helicoidal, de acero inoxidable que se implanta a través de la punción de la vena yugular. Los resultados a 30 y 90 días son alentadores.

  • Implantación de una válvula protésica percutánea para el tratamiento de la disfunción de prótesis biológica en posición mitral, a través de la punción transeptal interauricular.
    Se practicó en animales con resultados alentadores.

  • Implantación transapical de estent en la válvula mitral para el tratamiento de la insuficiencia mitral.
    También realizado en animales. Después del procedimiento la angiografía mostró que sólo uno de los 10 animales intervenidos mostró una IM leve.

Prótesis valvulares cardíacas

  • Qué tipo de válvula indicar para el reemplazo valvular aórtico en pacientes añosos?...bioprótesis.
    Entre 1991 y el año 2003 las bioprótesis mostraron ser superiores que las prótesis mecánicas. En pacientes mayores de 60 años, la tasa libre de evento fue mejor con bioprótesis. Lo mismo que la necesidad de reoperación fue menos en los pacientes con prótesis biológicas.

  • Muchos strokes con prótesis valvulares mecánicas son hemorrágicas.
    En un período de 10 años, 89 pacientes consecutivos fueron hospitalizados por stroke, en un período mayor a 90 días después de un reemplazo valvular por prótesis mecánica. La principal causa del stroke fue la hemorragia (77,5%), solamente en el 2.3% la causa fue relacionada con la prótesis.

  • Principio de Ross.
    Reportes publicados desde enero de 2000 a enero de 2008, concluyen que el procedimiento es casi exclusivamente usado en niños y adultos jóvenes. También muestran cierta controversia en cuanto a la duración, tasas de deterioro del autoinjerto y la durabilidad en los pacientes más jóvenes.

  • Deterioro estructural muy temprano en bioprótesis.
    De 122 prótesis biológicas Medtronic (porcina), entre 2001 y el año 2005, 4 desarrollaron estenosis severa, que necesitaron reemplazo entre los 3 y 44 meses siguientes. Todos los pacientes eran mayores a 68 años al momento del implante.

 

Mismatch prótesis paciente

  • Incrementa la mortalidad tardía?
    Respuesta 1: después del reemplazo valvular aórtico, sí. Después de 12 años de seguimiento en 2576 pacientes, un Mismatch severo prótesis paciente, estuvo asociado con un incremento en la mortalidad.
    Respuesta 2: después del reemplazo de la válvula mitral, no, pero posiblemente sí. Entre 1982 y 2002 se siguieron a 2440 pacientes, con cirugía de reemplazo de la válvula mitral. Se dividieron 3 subgrupos con mismatch prótesis paciente (leve, moderado, severo) y en ningún subgrupo se pudo predecir mortalidad. Sin embargo la hipertensión pulmonar debido a la severidad del mismatch, si influenció en la mortalidad. Y como sabemos hay una interacción entre la hipertensión pulmonar y el mismatch moderado a severo prótesis paciente.

Comentarios del Comité

The year in valvular heart disease” escrito por el Dr. Rahimtoola, es una actualización en distintos tópicos referidos a la enfermedad valvular, ocurridos entre julio de 2008 a junio de 2009. En cada una de las afecciones valvulares, nos pone sobre aviso acerca de adelantos, resultados, actualizaciones y de manera resumida y escueta hace su propio comentario al respecto.

Al tocar tantos tópicos distintos evitamos enunciar un comentario por cada uno de estos, pero síi nos parece recomendable la literatura, ya que nos permite estar actualizados en cuanto a lo que incumbe a las valvulopatías y prótesis valvulares.

La única limitación es lo enunciado previamente, ya que toma como límite de tiempo en la actualización, el mes de junio de 2009 y hoy en día ya tenemos algunos nuevos datos de esos mismos tópicos, por ej. resultados de la aplicación de las nuevas recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de endocarditis infecciosa.



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