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Comité de Ecocardiografía


Comentario del mes: Octubre de 2010

 

Diagnóstico, manejo y tratamiento de la
hipertensión arterial pulmonar no arterial.

Mauris M. Hoeper, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;S85-S96

Dra. Valentina Bichara
(Secretaria del Comité de Ecocardiografía)

Dr. Jorge Tazar
(Presidente del Comité de Ecocardiografía)

 

El 4° simposio mundial de hipertensión pulmonar (HP) fue el primer encuentro internacional focalizado no solo en hipertensión arterial pulmonar sino también en aquellas formas de HP no arterial. Esta nueva entidad forma parte de los grupos 2-5 de la nueva clasificación de HP, constituida por aquellas formas asociadas a insuficiencia cardiaca izquierda, enfermedad pulmonar crónica, tromboembolismo venoso recurrente y otras enfermedades. La HP no arterial es una entidad  más frecuente que la HP arterial, aunque poco estudiada, especialmente en relación a la terapéutica. El grupo de trabajo de HP no arterial se focaliza en 4 condiciones: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar intersticial, HP tromboembólica crónica, y enfermedad cardiaca izquierda. En la literatura medica, podemos encontrar datos sobre el diagnostico y el tratamiento de la HP en esas enfermedades. Dado la relación de los grandes estudios sobre HP en estas enfermedades son necesarios nuevos estudios acerca del rol del tratamiento medico en la HP no arterial.

Encuentros internacionales previos se han focalizado en el estudio de la HP arterial. El último encuentro mundial fue el primero en asignar un grupo de estudio  destinado a brindar datos acerca de esta nueva forma de HP denominada HP no arterial.Continua siendo paradójico, ya que la HP arterial forma poco común ha sido extensamente estudiada. Muchas drogas utilizadas en pacientes con HP arterial han incrementado su uso en otras formas de HP, a pesar de la ausencia de estudios que avalen beneficios.

La HP en enfermedades pulmonares crónicas incluye la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la enfermedad intersticial pulmonar y otras enfermedades del parénquima pulmonar tales como sarcoidosis, enfermedad del tejido conectivo entre otras.

 

Epidemiología y la importancia de la HP en la EPOC
La prevalencia de HP en pacientes con EPOC depende de las poblaciones bajo estudio, así como de las herramientas usadas para  la evaluación de los pacientes. En un estudio reciente cerca de 120 pacientes con enfisema severo, la prevalencia de HP (presión arterial pulmonar media >20mmhg) fue 91%, aunque en el 86% de los pacientes tuvieron rango entre 20- 35 mmhg. Solo 5% de los pacientes presentaron PAPm >35mmhg. Los valores de PAPm se relacionaron con valores levemente elevados de presión capilar pulmonar wedge (PCP), lo cual sugiere la presencia de disfunción diastolica en los pacientes con EPOC.

Numerosos son los estudios que sugieren que los pacientes con EPOC presentan HP. La extrapolación de datos de prevalencia en USA sugiere la presencia de HP en estos pacientes de 3 a 7/ millón de habitantes, similar a la prevalencia de HAP.

 

Epidemiología y la importancia deHP en enfermedades pulmonares infecciosas
Este término engloba un conjunto de enfermedades pulmonares con similares características clínicas, radiológicas y manifestaciones fisiológicas. La prevalencia de HP en este grupo varía, como así también el método diagnostico.

La mayor información podemos encontrar en la bibliografía sobre fibrosis pulmonar idiopática.

Los datos obtenidos por ecocardiografía resultan difíciles de interpretar, ya que estimar la PSP media en pacientes con avanzada enfermedad pulmonar ha demostrado ser poco clara.
Numerosos estudios enfatizan la severidad y el pobre pronostico en los pacientes con HP asociada a enfermedad pulmonar infecciosa. Así como una correlación linear en estos pacientes con HP y que se encuentran en lista de trasplante.

 

Manejo de HP en la enfermedad pulmonar crónica
La disnea y la fatiga constituyen síntomas de enfermedad pulmonar crónica al igual que la HP. Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica deben ser evaluados por HP cuando los síntomas son severos o ante la presencia de signos de falla cardiaca derecha.

La evaluación con ecocardiograma doppler  para obtener velocidades de regurgitación tricuspidea, aunque no suele estar con tanta frecuencia en pacientes con EPOC como en aquellos con HP arterial.

Los niveles plasmáticos de péptidos natriurético cerebral (BNP), así como N- terminal pro- péptidos natriurético (NT- proBNP) han sido evaluados como predictores de HP en pacientes con enfermedad pulmonar crónica aunque poco específicos.

Debido a las limitaciones de la ecocardiografía y los biomarcadores, el cateterismo derecho resulta ser el método mas efectivo para el diagnostico de HP en estos pacientes. Los efectos de vasodilatores en los pacientes con enfermedad pulmonar crónica dependen del grado de afectación obstructivo/ restrictivo del proceso. Existen datos de los efectos del sildenafil, bosentan e iloprost inhalado en pacientes con enfermedad pulmonar infecciosa. Otros datos no publicados sugieren un efecto negativo en pacientes con EPOC e HP que recibían sildenafil. En otro estudio la misma droga no mejora stroke volumen en los pacientes. Los datos no son suficientes, siendo necesario mayor evidencia para recomendar el uso de estas drogas como target en el tratamiento de subpoblaciones de pacientes con HP y enfermedad pulmonar crónica.

 

Comentarios:
Hoeper et al, presenta un artículo que no solo presenta la nueva clasificación en hipertensión pulmonar, sino también un algoritmo diagnostico muy útil en la práctica clínica.

El nuevo enfoque, tanto de la clasificación, algoritmo diagnostico y tratamiento de la hipertensión pulmonar nos genera un nuevo desafío como ecocardiografistas.

Como este artículo plantea deberemos  hacer hincapié en la cuantificación de las presiones pulmonares, sobretodo de la presión pulmonar media y de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo para ayudar a discernir la diferencia entre presión arterial pulmonar arterial y no arterial.

Sugerimos la lectura del artículo y en él, se podrán observar los diagramas de flujo muy útiles para la práctica nuestra de todos los días.



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