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Comité de Ecocardiografía


Comentario del mes: Setiembre de 2010

 

LA RECOORDINACION PREDICE LA REMODELACION REVERSA
MEJOR QUE LA RESINCRONIZACION, LUEGO DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA.

Chun-Li Wang, Chia-Tung Wu, et al.
J Am Soc Echocardiogr 2010,;23:611-20.

 

Introducción
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) ha mostrado ser útil para el tratamiento de pacientes con Insuficiencia Cardíaca (IC) y QRS ancho; sin embrago entre un 30% a un 40% de los pacientes que reciben este tratamiento, no se benefician del mismo.

Estudios recientes empleando resonancia magnética nuclear (RMN) y cuantificando el strain circunferencial, mostraron que la discoordinación cardíaca fue más útil que la disincronía mecánica en predecir remodelación reversa a 6 meses de seguimiento.

En este trabajo el grupo de investigadores trata de probar justamente esto “que la recoordinación, en  este caso cuantificada con Speckle Tracking, es más útil en predecir remodelación reversa que la disincronía mecánica”.

Material y Método
Se incluyeron pacientes con los criterios clásico para indicar TRC (QRS > 120ms, CF III-IV a pesar del tto. óptimo y FE < o igual a 35%). La disincronía mecánia y la discoordinación se las cuantificó con speackle Trackoing en eje corto a nivel de los músculos papilares y válvula mitral. Para cuantificar la disincronía se midió el retardo antero-septal/posterior [Tiempo al pico del strain (TTP)], la desviación standard de la diferencia del promedio del TTP de los 6 segmentos y midiendo la diferencia de tiempo entre el más temprano y más tardío TTP de los 6 segmentos. Para cuantificar la discoordinación las curvas del strain radial fueron introducidas en un análisis de cálculos que cuantifica la cantidad de músculo que esta engrosándose y adelgazándose (sístole y diástole) en la fase eyectiva.; esto tanto en los 6 segmento a nivel de los músculos papilares como a nivel de la válvula mitral. A esta diferencia se la denomino índice de discoordinación radial. La evaluación ecocardiográfica se realizó antes, inmediatamente después de la TRC y a los seis meses de seguimiento.

Se consideró respondedor a la TRC a aquellos pacientes que redujeran 15% o más el volumen de fin de sístole del VI (VFSVI).

Se analizaron además 2 grupos controles, ambos con QRS < a 120ms: grupo 1) pacientes normales con FE normal y sin patología cardíaca y grupo 2) pacientes con FE < o igual a 35% sin TRC.

Resultados
Se incluyeron 30 pacientes para TRC. Además se analizaron 20 pacientes del grupo control 1 (normales) y 40 pacientes del grupo 3 (Baja FE sin TRC).

Todos los pacientes sobrevivieron a los seis meses de seguimiento.

Con respecto a las característica epidemiológicas de la población, los respondedores se parecieron a los no respondedores en casi todos los aspectos excepto en la prevalencia de cardiopatía isquémica, que fue mayor en los no respondedores. 

Cuando se analizaron comparativamente los respondedores vs no respondedores se encontraron diferencias significativas a favor de los respondedores en: La CF (NYHA), volumen de fin de diástole del VI (VFDVI), VFSVI, FE y el grado de Insuficiencia mitral.

Comparaciones Entre Disincronía y Discoordinación
Todos los índices, tanto de disincronía como de discoordinación, diferenciaron a los grupos controles de los pacientes con TRC.

Hubo diferencias significativas entre respondedores y no respondedores en: Indice de disicoordinación radial a nivel de los músculos papilares (IDR-M), retardo antero-septal/pared posterior y la desviación satandard del strain radial.

En los sujetos normales todos los segmento medioventriculares se contrajeron simultáneamente y el strain pico de cada segmento ocurrió casi simultáneamente después del final de la fase eyectiva. Durante la fase eyectiva el engrosamiento miocárdico fue dominante y el adelgazamiento miocárdico imperceptible.

En los pacientes TRC respondedores, el strain radial pico ocurrió antes de la fase eyectiva en 3 segmentos (contracción temprana). Justamente estos 3 segmentos mostraron un adelgazamiento miocárdico predominante durante esta fase (eyectiva).

En los pacientes TRC no respondedores, el strain radial pico (discoordinación) ocurrió mas tardíamente (pero antes de la fase eyectiva),  con un valor de strain pico menor y en menos segmentos comparados con los respondedores. Los índices del TTP (disincronía) fueron similares en ambos grupos. En resumen, la cantidad de adelgazamiento  miocárdico durante la fase eyectiva fue  menor en los no respondedores que en los respondedores (menos discoordinación en los no respondedores).

En el seguimiento (a seis meses), todos los índices, tanto de discoordinación como de disincronía no se modificaron significativamente con la TRC en los no respondedores; por el contrario todos estos índices se modificaron significativamente en los respondedores después de la TRC. En los respondedores los segmento que se contrajeron tempranamente, eran generalmente los segmentos antero-septal e infero-septal alcanzando strain pico en forma temprana, antes de la fase eyectiva. Estos segmentos desarrollaron un strain rate positivo antes de la fase de eyección y strain rate negativo durante la fase eyectiva. Inmediatamente después de la TRC el strain pico temprano (positivo) desapareció y fue reemplazado por un strain pico sistólico pequeño  hacia el final de la fase eyectiva. Como resultado, la cantidad de adelgazamiento miocárdico de estos segmentos disminuyo y el IDR-M se redujo inmediatamente después de la TRC. El retardo antero-septal/posterior también disminuyo inmediatamente después de la TRC.

A los seis meses de la TRC la función del VI y la discoordinación, habían mejorado,  manifestándose esto por un incremento del strain pico en todos los segmentos y por una reducción del valor del IDR-M.

La remodelación reversa del VI se correlacionó significativamente con el grado de recoordinación aguda, inmediatamente después de la TRC, (IDR-M r=0.75 P< .001) y se correlacionó débilmente con el grado de resincronización aguda (Retardo antero-septal / posterior r= 0.43 P = .02). La recoordinación aguda fue el mejor predictor de respondedores a la TRC, comparado con la resincronización aguda, con el grado de la disincronía de base  y con el grado de descoordinación de base (reducción aguda del índice de discoordinación radial medio-ventricular – IDR-M mayor al 20% = sensibilidad del 100% - especificidad del 91%).

Conclusiones
La recoordinación ventricular izquierda después de la TRC, es una respuesta aguda y se correlacionó bien con la remodelación reversa. Los pacientes que mostraron un bajo valor de IDR (discordinación) de base o una disminución insuficiente en el IDR, inmediatamente después de la TRC, en el seguimiento no tuvieron dicha remodelación reversa. Esto indica que la recoordinación aguda es mandataria para predecir respuesta a la TRC.

Comentario
El presente trabajo de este grupo de Taiwan, nos muestra que la evaluación del strain radial, evaluada inmediatamente después de la colocación y optimización del funcionamiento del dispositivo para la resincronización, predice con bastante exactitud los pacientes que van a responder a la TRC.

Si bien el estudio PROSPECT no mostró que la ecocardiografía, con sus distintos soft haya sido útil para aumentar la tasa de respondedores, dicho estudio tuvo algunos puntos controversiales a saber: el diseño no fue el más óptimo; se utilizaron muchas mediciones y cada servicio que incorporó pacientes a dicho estudio, emplearon distintos indicadores de asincronía y resincronización; la tecnología fundamentalmente estuvo basada en el Doppler tisular y no en el estudio bidimensional y todos conocemos las limitaciones del Doppler (ángulo dependiente); no se sabía si la colocación del electrodo había sido óptima y no se sabía si se había optimizado adecuadamente el timing A-V.

A partir de las técnicas de Tracking Tisular (Speckle Tracking, Vector Velocity Imagine) se ha abierto un mayor espectro de análisis y más confiables en este aspecto ya que se usa como fundamento la imagen bidimensional, dejando de lado las limitaciones del Doppler.

Actualmente podemos evaluar con mayor exactitud los distintos tipos de strain (radial, circunferencial, longitudinal).

En el presente trabajo se empleó el Speckle Tracking y predilectamente se analizó el índice de discoordinación radial a nivel de la válvula mitral y de los músculos papilares en una proyección del eje corto paraesternal. Para aclarar el concepto de discoordinación, básicamente lo que se hizo en el presente, fue cuantificar los segmentos que en la fase eyectiva se adelgazaban o elongaban y se los relacionó con la cantidad de segmentos que se engrosaban en dicha fase. A mayor cantidad de segmentos que se adelgazaban en la fase eyectiva, mayor índice de discoordinación.

Una vez que conocemos que en  los pacientes sometidos a TRC, la colocación del electrodo ha sido adecuada, que se optimizó adecuadamente el Timing A-V y se observa inmediatamente la recoordinación podríamos estar más confiados en predecir una respuesta favorable en estos pacientes. 

Por último si bien la discoordinación y la recoordinación son una nueva terminología que tendremos que aprender a emplear adecuadamente, cabe señalar que fue primariamente empleada en trabajos utilizando resonancia magnética nuclear; este y otros trabajos nos están mostrando que con la actual tecnología, la ecocardiografía,  podemos diagnosticarla, cuantificarla y emplearla en la evaluación de nuestros pacientes.

 



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