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Comité de Cardiología del Ejercicio


Comentario del mes: Julio de 2010

Commotio Cordis
Dr. Alberto Asenjo

"La Fibrilación Ventricular y Muerte Súbita gatillada por un golpe sobre el pecho, no penetrante, y a menudo no intencional y de apariencia inocente, sin daño de costillas, esternón ni corazón (y en ausencia de enfermedad cardiovascular subyacente) constituye un evento conocido como Commotio Cordis". Así comienza este artículo de revisión Barry Maron, publicado en N Eng J Med 2010; 362: 917 – 927. Autor de numerosos trabajos de revisión sobre Muerte Súbita en Deportistas,  Maron se dedica aquí a una de las causas de la misma generalmente poco valorada, pero cuya incidencia supera a lo esperado por el Cardiólogo Clínico. Es una de las etiologías más frecuentes de MS en atletas jóvenes, luego de la Miocardiopatía Hipertrófica y de las anomalías coronarias congénitas. Según registros del "Nacional Commotio Cordis Registry in Minneapolis" es más frecuente en niños y adolescentes (sólo el 9% tiene más de 25 años) y en el sexo masculino (95%). Esta entidad debe diferenciarse de la contusión cardíaca, en la que el impacto provoca daño tisular del miocardio y otros tejidos del tórax.

Aproximadamente el 50% de los casos de Commotio Cordis se han reportado en deportistas jóvenes, luego de un golpe en el tórax habitualmente producido por un implemento del juego (por ejemplo balón), particularmente en ciertos deportes en los que se usan balones pequeños y de cierta dureza (Béisbol, Hockey) y en posiciones dentro del equipo que los ponen más expuestos a recibir un golpe en el pecho (como los defensores en el Hockey). También puede desencadenarse por golpes con el hombro, el codo, la rodilla, la cabeza, etc. sobre la región precordial.

Otro 25% ocurre en actividades deportivas recreacionales llevadas a cabo en la casa, o en simples juegos, con eventos en apariencia inocentes, sin que el proyectil que impacta en el tórax necesariamente lo haga a gran velocidad (puede ser hasta un juguete). Estas circunstancias se observan generalmente en el grupo etario más joven (10 años o menos), con familiares o amigos responsables del traumatismo.

El restante 25% no se relaciona con actividades deportivas.

El mecanismo básico de producción se basa en que la energía mecánica generada por un golpe, confinada a un área pequeña del precordio (en el centro o cerca del centro de la silueta cardíaca) puede alterar la estabilidad eléctrica del miocardio, provocando una FV. Esta inestabilidad eléctrica es desencadenada cuando el impacto se produce en un momento preciso del ciclo cardíaco, 10 a 20 mseg en el ascenso de la onda T, justo antes de su pico (1% del ciclo cardíaco). Ocurriendo fuera de este período se ha observado, en lugar de FV, BAV completo transitorio, BRI o desviación del segmento ST. La energía del impacto puede responder a un amplio rango de velocidades, desde un balón de Hockey a 145 kmh hasta bajas velocidades con un juguete de plástico.

Es mayor el riesgo con “proyectiles” pequeños, esféricos y pesados, y cuando la víctima es un niño o adolescente, por tener un tórax relativamente delgado, poco desarrollado, complaciente, con musculatura intercostal poco desarrollada.

Probablemente este golpe precordial  durante la repolarización provoque un aumento instantáneo de la presión intracavitaria de hasta 250 – 450 mmHg, y con el estiramiento consecuente de la membrana celular se activarían canales iónicos transmembrana, creando un sustrato eléctricamente vulnerable susceptible de terminar en FV.

No hay evidencias en sobrevivientes de Commotio Cordis que exista posteriormente mayor susceptibilidad a otras arritmias, o que deban ser descalificados para la competencia por esta razón. Tampoco está indicado un CDI en sobrevivientes, en ausencia de enfermedad cardíaca.

La evolución habitualmente es fatal. En el registro de Minneapolis sólo el 25% de los casos reportados respondieron a la DF o resucitación (un porcentaje bajo considerando la ausencia de alteración estructural). Esta falta de respuesta se asoció con la demora de los espectadores en valorar la gravedad del colapso e iniciar las maniobras de reanimación. En los últimos años el número de resucitaciones exitosas aumentó, probablemente por una más rápida y mejor activación de la cadena de sobrevida (llamado al 911, inicio de la RCP, DF y maniobras avanzadas de soporte). Quizá algunos episodios de Commotio Cordis puedan llegar a abortar espontáneamente, por la aparición de arritmias no sostenidas, pero quedan dudas al respecto.

Desde el punto de vista de la prevención Maron pone énfasis en la necesidad de prevenir circunstancias en las que se pueda producir un Commotio Cordis, por ejemplo mejorando técnicas tanto de ataque como de defensa en aquellos deportes de mayor riesgo, para evitar el impacto precordial, cambios reglamentarios o en los implementos usados en las poblaciones de mayor riesgo (niños y adolescentes), por ejemplo con el uso de pelotas de beisball con núcleo más blando (aunque ejemplos como éste no son aceptados si cambian la naturaleza del juego, y por otra parte no han demostrado ser totalmente efectivos). Con respecto a los protectores de tórax habitualmente usados no necesariamente proveen protección absoluta para evitar una arritmia luego de un golpe de tórax, creando una sensación de falsa seguridad. Para ser efectivo, el protector debe ser capaz de absorber y disipar la energía generada por el impacto. Actualmente se está trabajando en materiales que cumplan mejor con estos objetivos.

En relación con la prevención secundaria, es efectiva la estrategia de permitir la disponibilidad de defibriladores automáticos en los lugares donde se desarrollen eventos deportivos y recreacionales en los que exista el riesgo de Commotio Cordis. Sin embargo, aún en condiciones óptimas, puede fallar en restaurar el ritmo normal.

En nuestro medio, si bien casi no se practican algunos de los deportes descriptos en la revisión (Béisbol, Lacrosse), igual podemos encontrar riesgo en otras actividades difundidas en niños y adolescentes, como el Fútbol,  las artes marciales, Rugby, etc., aunque no contamos con registros que permitan hacer una estimación más precisa de su incidencia.

Es un excelente artículo de revisión, sobre un tema poco difundido entre los Cardiólogos en general, pero de gran interés aunque el profesional no tenga una relación directa con las ciencias del deporte.

 

 


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