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Comité de Cardiología del Ejercicio


Comentario del mes: Setiembre de 2010

Utilidad de la duración de la Onda P en la identificación de
isquemia miocardica durante el Test de Ejercicio

(Am J Cardiol 2010;105:1365–1370)
Jonathan C. Maganis, BAa, Bikash Gupta, MDa, Sherief H. Gamie, MDa, Judith J. LaBarbera, MDa, Ronald H. Startt-Selvester, MDa, and Myrvin H. Ellestad, MDa,b,*

Comentario a cargo: Dr. Roque Daniel González
Instituto de Cardiología Tucumán- ReCaT - PReCordis.
Correo electrónico

 

Recientemente, el Grupo de trabajo del Dr Ellestad, sin duda uno de los pioneros con sitial  histórico en el desarrollo de la Prueba de Esfuerzo, ha publicado en el American Journal de Cardiología un interesante trabajo analizando la utilidad de un nuevo ergometrico: el análisis de los cambios en la duración de la Onda P para la identificación de isquemia miocardica. La racionalidad para realizar la investigación se basó en lo temprano de la reducción de la compliance ventricular izquierda en la cascada isquémica. Esta disfunción eleva la presión de fin de diástole, lo que a su vez se asocia con aumentos en la presión auricular izquierda distendiendo la pared atrial, motivando así, la prolongación de la onda P. En la década de los ’90 el mismo grupo de trabajo ya había informado estos cambios, estudiados en esa ocasión mediante señal promediada, no sólo durante la prueba de esfuerzo, sino tambien durante angioplastias, pero los autores advirtieron dificultades técnicas a la hora de realizar las mediciones sobre los trazados promediados. Un aspecto novedoso en este nuevo trabajo es que esta vez se analizaron directamente los trazados de las pruebas ergometricas, previamente magnificados digitalmente o mediante fotocopiadora, lo que vale decir, de una manera sumamente accesible. La población estudiada comprendió un total de 401 pacientes, en su mayoría enrolados al ingreso en una unidad de dolor de pecho y a quienes se les realizó una prueba de esfuerzo máxima en el contexto de estudio de perfusión miocárdica. Las mediciones electrocardiográficas se realizaron sobre los trazados en reposo y durante el primer minuto de recuperación, con frecuencia cardiaca inferior a 140 l/p/m en las derivaciones DII y V5, lo que facilitó la medición de los segmentos a estudiar.

El punto de corte para la diferencia entre la duración de P en recuperación y duración de P en reposo (ΔDOP)  fue fijado a ≥ 20 mseg (= isquemia) y a su vez, cuando el segmento era < a 20 mseg se consideró prueba negativa.

Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de este hallazgo para comparar con otros parámetros reconocidos.

ΔDOP > a 20 mseg entre las perfusiones isquémicas y las normales fue estadísticamente significativa (p < 0.001).

Demográficamente, los hombres tuvieron más probabilidades de estudios de perfusión positivos  (p < 0.010). Los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, angioplastia, revascularización quirúrgica, dislipemia y tabaquismo también se asociaron con isquemia en los estudios de perfusión (p < 0.045, p < 0.011, p < 0.005, p < 0.027 y p < 0.044, respectivamente), no así en los pacientes con dolor torácico como antecedente o durante los estudios de esfuerzo (p = 0.901 y p = 0.273, respectivamente). Tampoco el tipo de magnificación (digital vs fotocopiadora) aportó diferencias significativas.

La sensibilidad, VPP y VPN fueron mayores para ΔDOP que para los cambios en el segmento ST (ΔST). Cuando ΔDOP y ΔST se combinaron, la sensibilidad se incrementó a 79%. Cuando ΔDOP y ΔST fueron normales el VPN se incrementó a 91% y el VPP decreció a 48%. Importantemente, ΔDOP fue 2 veces más sensible que ΔST en mujeres. Cuando se comparó la sensibilidad y especificidad entre ΔDOP y ΔST mediante analisis de curva ROC nuevamente se comprobaron las bondades de este nuevo parámetro.

Entre las limitaciones del presente trabajo debemos mencionar, además del número reducido de la población evaluada, que los datos proceden de un solo centro y el sesgo que supone evaluar a una población que era remitida originalmente a una unidad de dolor de pecho. No obstante ello, el reporte es sumamente novedoso y atractivo ya que este analisis mejoraría ostensiblemente las capacidades diagnósticas de la prueba de esfuerzo, enriqueciendo sus resultados, aún en poblaciones “conflictivas” desde el punto de vista  ergométrico, como por ejemplo mujeres o tests  que presentes cambios del segmento ST con morfología ascendente lento, sin necesidad de costos agregados.

En nuestros días, cuando la Prueba de Esfuerzo (a menudo injustamente) pierde terreno frente a los estudios de imágenes, este trabajo confirma que, al igual que en la música, las limitaciones no son brindadas por el instrumento, sino por el ejecutante y a menudo en nuestro caso puntual, del solicitante. La Ergometría TIENE su lugar bien ganado en el estudio y manejo de nuestros pacientes, si en su injusto relegamiento intervienen la impericia, el desconocimiento o intereses ajenos a la práctica médica es algo que desde nuestro lugar, como especialistas en el área, no debemos permitir.

 

Bibliografía

1. Froelicher, Victor F. Exercise & The Heart. Victor Froelicher , Jonathan Myers – 4th Edition.
2. Myrianthiefs MM, Ellestad MH, Startt-Selvester RH, Crump R. Significance of signal-averaged P-wave changes during exercise in patients with coronary artery disease and correlation with angiographic findings. Am J Cardiol 1991;68:1619 –1624.
3. Myrianthiefs MM, Shandling AH, Startt-Selvester RH, Bernstein SB, Crump R, Lorenz, LM, Switzenberg S, Ellestad, MH. Analysis of the signal-averaged p-wave duration in patients with percutaneous coronary angioplasty-induced myocardial ischemia. Am J Cardiol 1992; 70:728 –732.
4. Furukawa K, Kitamura H, Nishida K, Yamada C, Niki S, Sugihara H, Katsume H, Tsuji H, Kunishige H, Ijichi H. Simultaneous changes of left ventricular and left atrial size and function in normal subjects during exercise. Jpn Heart J 1984;25:487– 497.
5. Dunbar CC, Saul BI, Kassotis J, Badillo L. Usefulness of P-wave morphology during submaximal treadmill exercise to predict coronary artery disease. Am J Cardiol 2005;96:781–783.

 

 


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