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Comité de Hipertensión Arterial
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Comentario: agosto de 2010

Cambios en las metas tensionales en diabéticos de alto riesgo

Dr M. Bendersky

Las Guías de Expertos han insistido en la necesidad de ser agresivos en cuanto al control tensional en diabéticos. Las metas tensionales sugeridas fueron < 130 y < 80 mmHg para TAS y TAD.

Una serie de resultados de grandes investigaciones en pacientes diabéticos crean hoy la necesidad de revisar éstos conceptos.

El megaestudio ACCORD en su rama tensional probó que en diabéticos tipo 2 con alto riesgo CV, un descenso de TAS a < 120 mmHg no mejoró el objetivo 1ª del estudio (IAM y ACV no fatales, y mortalidad CV) en comparación con una rama del estudio que debía lograr una TAS menos exigente, < 140 mmHg.

Cuando se analizaron los objetivos por separado, el descenso de ACV logrado con la rama de control más exigente fue 41%, con significación estadística.

Una vez más, se comprueba que el ACV depende más de las cifras tensionales, que la patología coronaria.

Los efectos adversos fueron pocos, algo mayores en la rama mas intensiva, sobre todo hiperkalemia, y algunos casos de caída del FG, aunque no hubo diferencias en el desarrollo de insuf renal severa o dialisis.

Los pacientes del estudio ACCORD tenían función renal conservada, por lo que para otros pacientes, los diabéticos con compromiso renal y proteinuria, siguen las indicaciones de tratar de lograr una TA < 130 y < 80 mmHg, en cambio aquellos diabéticos con función renal conservada y sin albuminuria, y sobre todo con riesgo coronario elevado, que son los pacientes del ACCORD, se debería cambiar el concepto actual y ser menos exigente, pues no han demostrado mejorar el pronóstico con presiones menores, y en ellos el objetivo tensional es lograr sólo una TAS < 140 mmHg, lo que sabemos, no obstante, es dificil de lograr.

También hemos conocido los resultados de otro megatrial INVEST en su subanálisis DIABETES , en el que los pacientes son todos hipertensos, coronarios y diabeticos.

Y en éstos pacientes, el descenso tensional debajo de 130 mmHg de TAS y/o 80 mmHg de TAD, no trajo beneficios, y se observó una clara tendencia a un aumento de accidentes coronarios agudos (curva J)

En conclusión, en diabéticos es de gran importancia lograr un descenso tensional importante, debajo de 140 mmHg de TAS y de 90 mmHg de TAD, pero en especial en los diabéticos de alto riesgo vascular, como los pacientes coronarios, se debería recomendar no descender la TA debajo de 130/80 mmHg, sería apropiada una TAS entre 130 y 140, y una TAD entre 80 y 90 mmHg.

Logicamente ésto referido a TA medida en consultorio, que es el método de medición más comun, pero que se debe completar con las mediciones obtenidas por MAPA, como el ascenso matinal, TA nocturna y descenso nocturno, variabilidad tensional, etc, que deberían tenerse en cuenta en el estudio de un parámetro complejo como es la TA.

Referencias

1. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F.  N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-85

2. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ, Bakris GL, Pepine CJ. JAMA. 2010 Jul 7;304(1):61-8.


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