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Comité de Hipertensión Arterial
Autoridades



Comentario: Enero de 2011

Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in
Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH trial).

Dr. Mariano Romero; Dr. Raúl Romero

ACCOMPLISH – NEJM – 2008;359;2417-28
Kenneth Jamerson; Eric Velázquez e Investigadores Estudio Accomplish

 

En diciembre de 2008 fue publicado en la revista The New England Journal of Medicine el estudio Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH trial).

Fue diseñado para probar la hipótesis de que el tratamiento con un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) combinado con Amlodipina tiene mejores resultados cardiovasculares que el tratamiento del mismo IECA combinado con un Diurético Tiazídico. El estudio fue patrocinado por NOVARTIS.

La justificación del estudio estaba determinada por las siguientes consideraciones:

  • Los beneficios de ciertas drogas o clase de drogas van más allá de su efecto hipotensor.
  • En gran parte de los pacientes hipertensos se requiere la combinación de drogas para lograr metas propuestas en las guías.
  • El Séptimo Reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) y la Guía Europea de manejo de la Hipertensión Arterial (HTA) publicada en el 2007, sugieren iniciar terapia antihipertensiva con 2 drogas cuando el objetivo es disminuir la TA 20/10 mm Hg o mas, y específicamente el JNC7 propone que un diurético debería ser una de estas drogas.
  • La combinación de un IECA con Amlodipina seria una combinación útil en la protección de órganos blanco, por sus propiedades en liberar oxido nitrico a nivel endotelial y también se ha visto que, en animales de laboratorio, disminuyó  la progresión de aterosclerosis y en humanos  mostró reducción de hipertrofia ventricular y rigidez arterial.

Se incluyeron 11.506 pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular (enfermedad coronaria, infarto de miocardio, revascularización o accidente cerebrovascular previos; deterioro de la función renal, enfermedad arterial periférica, hipertrofia ventricular izquierda o diabetes mellitus).

La edad promedio de los participantes fue de 68 años, 40 % eran mujeres, el IMC promedio fue de 31, el 36% tomaba 2 drogas y 38% tomaba 3 drogas, el 67% tomaba drogas hipolipemiantes y agentes antiplaquetarios, el 60% de los pacientes era diabético.

No hubo diferencias significativas en sus características. 5744 fueron asignados al grupo benazepril + Amlodipina y 5762, en el segundo grupo, recibieron benazepril + hidroclorotiazida.

Se inició con la combinación fija, administrada una vez por día de Benazepril 20 mg y Amlodipina 5 mg o Benazepril 20 mg e Hidroclorotiazida 12,5 mg.

Luego de un mes se aumentó el Benazepril a 40 mg/día en los dos grupos.

Posteriormente, el investigador podía  aumentar la Amlodipina a 10 mg/día o la Hidroclorotiazida a 25 mg/día para lograr una TA de 140/90 o menos (130/80 para diabéticos o enfermos renales).

El punto final primario fue el compuesto de Tiempo al Primer Evento (Evento Cardiovascular o Muerte de causa cardiovascular) y los secundarios fueron: Evento Cardiovascular sin eventos fatales; Muerte cardiovascular, Stroke no fatal e IM no fatal.

Al cabo de 30 meses de tratamiento, se debió suspender el estudio por razones éticas, porque se encontró una diferencia significativa entre las 2 ramas de tratamiento. Hubo una diferencia significativa en el grupo benazepril+ Amlodipina vs grupo benazepril vs hidroclorotiazida tanto en el punto final primario como en el punto final secundario.

La dosis promedio de Benazepril fue de 36.3 mg/día y de Amlodipina 7.7 mg/dia en este grupo y de 36.1 mg/dia y 19.3 mg/día en el segundo grupo.

A los 6 meses el 60 % de los pacientes en los 2 grupos estaban recibiendo la dosis máxima de las 2 drogas.

La diferencia promedio de presión fue de 0.9 mm Hg para TA sistólica y 1.1 mm Hg para TA diastólica (P<0.001 para ambas). Se logro el control de TA en el 75.4% de los pacientes en el grupo Amlodipina/Benazepril y 72.4 % en el otro grupo.

El evento primario ocurrió en 9,6 % de los pacientes en el grupo Amlodipina/Benazepril y 11,8% en el otro grupo, con una reducción de riesgo absoluta de 2.2 % y relativa de 19.6% y una incidencia del evento por mil pacientes año 32,3 y 39,7 respectivamente.

En los puntos finales secundarios los resultados fueron similares. No hubo mayor hospitalización por IC (1,7%).

En este estudio se vio que la combinación de Benazepril-Amlodipina fue superior a la combinación Benazepril-Hidroclorotiazida en prevenir eventos cardiovasculares en esta población de pacientes, y que el uso de combinación como terapia inicial tiene implicancias en el manejo clínico de la HTA.
La tasa de control de la presión en el estudio fue muy alta, con el 70 % de los pacientes controlados a los 6 meses.

Los resultados del estudio no deben generar dudas en cuanto a la efectividad de los diuréticos tiazídicos en el manejo de la HTA.

Podría  comentarse, como uno de los puntos débiles del estudio,  que la dosis máxima de hidroclorotiazida usada (25 mg) podría ser una dosis baja de la droga, sin embargo los valores de presión logrados fueron suficientes.

La utilización de un diurético tiazídico   como tratamiento de elección en el manejo de la HTA proviene, fundamentalmente,  de la aplicación del estudio ALLHAT que utilizó Clortalidona con muy buenos resultados. Otra duda que deja el estudio, tiene relación con que no se  cuenta con valores de control de la tensión arterial nocturna  y, como es bien sabido, la Amlodipina es una droga con una vida media mas larga que la hidroclorotiazida (no así que la clortalidona).

En un estudio publicado en la revista Hypertension en el 2006, que comparo 25 mg/día de Clortalidona con 50 mg/día de Hidroclorotiazida, y utilizo MAPA, se vio que las mediciones de consultorio  (durante el día) fueron similares en ambos grupos, pero considerablemente mejores durante la noche con clortalidona.

Este estudio, fue el primer trabajo en HTA en mostrar que con descensos similares de TA, una de las ramas de tratamiento fue superior, lo que nos permite suponer que sus beneficios adicionales son importantes y cuentan en el momento de elegir un hipotensor en determinados grupos de pacientes.

El Dr. Alfredo Wassermann disertante del curso on line “HTA al día” organizado por la Federación Argentina de Cardiología, comento durante el curso “La HCTZ tiene una vida media de 2,5 +- 0,2 hs, en tanto que la clortalidona tiene vida media 47+-22 hs (Goodman y Gilman). Esto otorga duración de acción de aproximadamente 12-18 hs para la primera y 24-72 hs para la segunda (estos datos varían con la fuente).

La vida media prolongada superpone el efecto de dosis diarias y por este motivo dosis menores de clortalidona tienen efectos antihipertensivos y metabólicos similares a dosis mayores de HCTZ. Pero la eficacia antihipertensiva es mayor para clortalidona en el tratamiento de largo plazo”.

 


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