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Comité de Enfermedades Cardiovasculares en la Mujer


Comentario del mes: Setiembre de 2010

REVISTA FAC
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER: ASPIRINA

Almagro, Sandra Marcela; Ramirez, Monica; Montenegro, Fabiana.

 

RESUMEN
La  enfermedad cardiovascular es la primer causa de muerte en las mujeres, estudios  recientes indican que el 44% de la reducción de enfermedades cardiovasculares se debe al control de factores de riesgo, frente al 47% atribuido a avances terapéuticos.Esta revisión tiene por objeto  demostrar la evidencia de los riesgos y beneficios de  aspirina en prevención primaria y secundaria en la enfermedad cardiovascular en la mujer, dosis, tolerancia y efectos adversos.

Palabras claves: Enfermedad Cardiovascular en la mujer. Aspirina. Prevención Primaria. Prevencion Secundaria.

La  enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en las mujeres. La mortalidad en el Síndrome Coronario Agudo (SCA) en las mujeres es a los 30 días  del 9,6%, superior a la observada en los varones (5,3%), estas diferencias desaparecen cuando se hace un análisis controlando por factores de confusión.[1]  Existiendo diferencias según el tipo de SCA. Las mujeres tienen mayor mortalidad cuando se trata de SCACEST; en cambio, la mortalidad de las mujeres es inferior a la de los varones en los SCA con depresión del segmento ST o en la angina inestable. Este comportamiento podría estar relacionado con una anatomía coronaria diferente o incluso con una respuesta diferente a la repercusión [2].

La incidencia de ECV en las mujeres disminuyó un 31% desde 1992, comparado con un menor descenso en la década de los ochenta; se atribuye este descenso en gran medida al reconocimiento y el mejor control de los factores de riesgo, sobre todo los relacionados con modificaciones del estilo de vida, como la supresión del tabaquismo. Estudios  recientes indican que el 44% de la reducción de enfermedades cardiovasculares se debe al control de factores de riesgo, frente al 47% atribuido a avances terapéuticos.

Factores de riesgos «clásicos» en la mujer (tabla 1)

TABLA 1 Factores de riesgo clásicos en la Mujer

Alto Riesgo

Riesgo Aumentado (uno o más de los siguientes)

Enfermedad coronaria establecida

Tabaquismo

Enfermedad cerebrovascular

Dieta pobre

Enfermedad arterial periférica

Inactividad física

Aneurisma de aorta abdominal

Obesidad, especialmente adiposidad central

Insuficiencia Renal crónica en fase teminal

Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz

Diabetes Mellitus

Hipertensión

Estimación de riesgo en las tablas de Framingham<20% en 10 años

Dislipemia

Estimación de alto riesgo en otras tablas de riesgo cardiovascular (EuroSCORE, etc)

Evidencia de enfermedad vascular subclínica (Como calcificación coronaria)

 

Sindrome Metabólico

 

Capacidad de ejercicio reducida en ergometría

El uso de algunas formulas de medición, como el Framingham Global Risk Score, aproxima el riesgo a 10 años, pero lo infravalora si se considera el de tiempo de vida, aspecto que hay que tener en consideración al plantear una estrategia preventiva.

El Women's Health Study (WHS) [3] fue diseñado para demostrar la evidencia de los riesgos y beneficios de dosis bajas de aspirina en prevención primaria. Estudió a 39.876 mujeres aparentemente sanas mayores de 45 (media, 55) años, aleatorizadas a placebo o aspirina 100 mg/día durante un seguimiento medio de 10 años. Los resultados mostraron que la aspirina no tuvo efecto en la prevención del riesgo de infarto de miocardio. La aspirina no tuvo efecto en el riesgo de muerte por todas las causas cardiovasculares (el 0,60 frente al 0,63%; RR = 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,74-1,22). A  pesar de dosis en días alternos, se asoció con un aumento del sangrado gastrointestinal que requirió transfusión (el 0,64 frente al 0,46%; RR = 1,4). Sin embargo, se asoció con una disminución del riesgo de un primer ictus (RR = 0,83; IC del 95%, 0,69-0,99), que se debe a una reducción del ictus isquémico (el 0,85 frente al 1,11%; RR = 0,76; IC del 95%, 0,63-0,99).

La ausencia de eficacia en prevención primaria en la cardiopatía isquémica se debe a  varios factores ya que  sólo el 10% de las mujeres eran mayores de 65 años, y en éstas se da el 30% de los eventos clínicos. En el análisis de este subgrupo de más de 65 años, la aspirina redujo el riesgo de un primer infarto en un 34% (RR = 0,66; IC del 95%, 0,44-0,97), cifra muy similar al 32% de reducción en los ensayos de prevención primaria en varones. La baja tasa de eventos explica la aparente ausencia de eficacia en mujeres jóvenes; además, las participantes tenían muy bajo riesgo de ECV. En la población total del estudio, el 76% no tenía factores de riesgo o sólo había 1 con riesgo a 10 años del 5%.

Por lo tanto, para mujeres y varones el tratamiento con aspirina reduce el riesgo de eventos cardiovasculares. Con  reducción del riesgo de ictus isquémico en mujeres y  reducción de IM en varones. La prescripción de aspirina en mujeres menores de 65 años para reducir el riesgo de primer infarto o muerte coronaria no estaría justificada por la evidencia disponible y el efecto adverso es mayor que el beneficio.

El uso de aspirina en la prevención secundaria ha sido suficientemente estudiada demostrando  la eficacia de la aspirina para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (IM no fatal, ictus no fatal y muerte vascular)  del 22%.[4] También resultó eficaz en los principales subgrupos de pacientes (IM con elevación del ST, sin elevación del ST, cirugía de revascularización, intervencionismo percutáneo, Diabetes Mellitus, accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica).

El análisis de subgrupos por sexo no mostró diferencias significativas entre mujeres y varones; sin embargo, no siempre se dieron en estos estudios el número de mujeres y el análisis comparativo de hallazgos en cada sexo.

Las guías de ACC/AHA de 2007 [5] recomiendan dosis de 75-100 mg/día para la prevención primaria en mujeres con riesgo de moderado a alto (tabla 2).

Tabla 2 Guía clínica para el uso de aspirina en la prevención cardiovascular en las Mujeres


Mujeres de alto Riego

Administrar Aspirina 75-162mg/día excepto contraindicación (recomendación clase I, evidencia B)

Mujeres con riesgo elevado (o sanas) con 65 o más años

Considerar Aspirina 75 mg/día o 100mg/48hs si la presión arterial esta controlada y el beneficio preventivo del ictus isquémico o infarto de miocardio es claramente superior al riesgo de hemorragia gastrointestinal o de ictus hemorrágico ( recomendación clase IIa, evidencia B)

Mujeres con riesgo elevado (o sanas) de menos de 65 años

Considerar Aspirina 75mg/día o 100mg/48hs cuando el beneficio en la prevención del ictus isquémico es claramente superior a los riesgos adversos del tratamiento antiagregante (recomendación clase  IIb, evidenciaB)

Para la prevención secundaria dosis de 75-162 mg/día en mujeres y varones. En cirugía de revascularización coronaria, de 100-325 mg/día los primeros 12 meses. En pacientes sometidos a intervencionismo percutáneo, dosis de 325 mg al menos 1 mes en metálicos, 3 meses en stents farmacoactivos con sirolimus y 6 meses en stents con paclitaxel. Completado el curso inicial, la dosis puede reducirse a 75-162 mg.

En eventos oclusivos agudos (IM, ACV), recomiendan dosis de carga de 325 mg para lograr la mayor inhibición plaquetaria posible.

En cuanto a tolerancia, describen un 10% de la población en que su uso puede producir alteraciones en las vías respiratorias altas: rinitis alérgica y asma; un pequeño grupo puede sufrir urticaria, angiedema e incluso anafilaxia (incidencia, 0,07-0,2).

Cuando hay antecedentes de sangrado, la solución alternativa sería, en caso de úlcera péptica, reestablecer la aspirina por su bajo riesgo de recurrencia, con base en estudios en que se trató la úlcera y se documentó su curación con dosis de 100 mg/día; la tasa de resangrado fue del 14,8% a los 12 meses. Aunque esta cifra parece prohibitiva, el uso de inhibidores de la bomba de protones redujo el riesgo de sangrado a un 0,7-1,2% en los 12 meses.

En cuanto al uso de aspirina con cubierta entérica, no hay datos que avalen el beneficio de esta preparación.

Ante la contraindicación absoluta de aspirina, el clopidogrel puede ser una alternativa en subgrupos pequeños y especiales y en pacientes realmente intolerantes.[6,7,8,9]

 

CONCLUSION
La evidencia de los riesgos y beneficios del uso de aspirina en prevención primaria ha demostrado, reducción del riesgo de ictus isquémico en mujeres y  reducción de IM en varones. La prescripción de aspirina en mujeres menores de 65 años para reducir el riesgo de primer infarto o muerte coronaria no estaría justificada por la evidencia disponible y el efecto adverso es mayor que el beneficio.

El uso de aspirina en la prevención secundaria ha sido suficientemente estudiada demostrando  la eficacia de la aspirina para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (IM no fatal, ictus no fatal y muerte vascular)  del 22%.También resultó eficaz en los principales subgrupos de pacientes (IM con elevación del ST, sin elevación del ST, Cirugía de revascularización, Intervencionismo Percutáneo, Diabetes Mellitus, Accidente Cerebrovascular y Arteriopatía Periférica).

Las guías de ACC/AHA de 2007 recomiendan dosis de 75-100 mg/día para la prevención primaria en mujeres con riesgo de moderado a alto. Para la prevención secundaria dosis de 75-162 mg/día en mujeres y varones.

En cuanto a tolerancia, describen un 10% de la población en que su uso puede producir alteraciones en las vías respiratorias altas.

Cuando hay antecedentes de sangrado, la solución alternativa sería, en caso de úlcera péptica, reestablecer la aspirina por su bajo riesgo de recurrencia.

En cuanto al uso de aspirina con cubierta entérica, no hay datos que avalen el beneficio de esta preparación.

Ante la contraindicación absoluta de aspirina, el clopidogrel puede ser una alternativa en subgrupos pequeños y especiales y en pacientes realmente intolerantes.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. 1. Berger JS, Elliot L, Gallup D, Roe M, Granger CB, Armstrong PW, et al. Sex differences in mortality following acute coronary syndromes. JAMA. 2009;302:874-82.
    2. Galcerá J, Melgarejo A, Alonso N, Padilla A, Martinez J, Gil Sánchez FJ, et al. El sexo femenino se asocial de forma inversa e independiente a la marcada elevación del segmento ST. Estudio en pacientes con infarto agudo de miocardio con ST elevado e ingreso precoz. Rev Esp Cardiol. 2009;62:23-30.
    3. Yerman T, Gan WQ, Sin DD. The influence of gender on the effects of aspirin in preventing myocardial infarction. BMC Med. 2007;5:29. 4. Antithrombotic Trialists'' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86.
    5. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, Berra K, Bushnell C, Dolor RJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation. 2007;115:1481-501.
    6. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329-39.
    7. Borras X; Murga N; Fiol M; Pedreira M et al. Novedades en cardiología clínica: electrocardiografía de superficie, enfermedad vascular y mujer y novedades terapéuticas Rev Esp Cardiol.2010; 63(Supl.1) :3-16
    8. Hopkins J, Limacher M. Aspirin in the primary and secondary prevention in women. Am J Lifestyle Med. 2009;3:123-34
    9.  Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2005;352:1293-304.

 

 

 



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