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Comité de Cirugía y Recuperación Cardiovascular


Comentario del mes: Agosto de 2010

Early Surgery Versus Conventional Treatment in
Asymptomatic Very Severe Aortic Stenosis

Dr. Javier Pagani
Dr. Walter Quiroga Castro

Cirugía Temprana versus Tratamiento Convencional
en Estenosis Aórtica muy Severa y  Asintomática

Este trabajo es una evaluación de pacientes con estenosis aórtica muy severa que fue definido como una estenosis crítica del área valvular aórtica < 0.75 cm2 acompañado por un jet aórtico pico de una velocidad > 4.5 m/s o un  gradiente Transaórtico de Presión medio > 50 mm Hg por Ecocardiografía Doppler.

Se incluyeron pacientes durante una década desde 1996 hasta 2006. Incluyéndose 197 pacientes, asintomáticos al momento de la inclusión, y que eran posibles candidatos de cirugía precoz. Se excluyeron pacientes con las siguientes características:

- Enfermedad coronaria severa. (Aunque se incluyeron 6 pacientes)
- Los pacientes fueron excluidos si tenían angina de pecho, síncope, disnea de esfuerzo, fracción de eyección < 0.50, importante, Valvulopatía Mitral, o edad > 85 años.

Se definió punto final principal como mortalidad operatoria y muerte cardiaca en el seguimiento. Los procedimientos se realizaron con el uso de  by pass cardiopulmonar. En el grupo de cirugía precoz, los reemplazos de la válvula aórtica se realizaron con éxito con las válvulas mecánicas (n= 57) o bioprótesis (n=45), y el by pass coronario con injerto arterial concomitante en el momento de la cirugía valvular aórtica se realizó en 6 pacientes (6%) con injertos de derivación de 1,7 +- 0,5 vasos. En el grupo de tratamiento convencional, se realizaron 1 operación de Ross y 45 reemplazos valvulares aórticos con válvula mecánica (n=33) o bioprótesis (n=1) y se realizó operación de by pass coronario con injerto arterial concomitante en 3 pacientes (7%) con injertos de derivación de 2,0 ±1,0 puentes. No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en cuanto a edad, sexo, índice de masa corporal, tabaquismo, diabetes , hipertensión, el tratamiento farmacológico antihipertensivo, hiperlipidemias,  EuroSCORE, fibrilación auricular, la FEVI, Índice de masa del VI, el origen de la estenosis aórtica, el grado de calcificación o área de la válvula aórtica, pero la velocidad del jet aórtico (p = 0,001), y la media gradiente transaórtico (p = 0,001) fue significativamente mayor en el grupo de cirugía precoz.

Los pacientes con estenosis aórtica con Válvula Aórtica Bicúspide y Reumática  eran significativamente más jóvenes que los que tienen estenosis aórtica degenerativas  (59+-12 y 57+- 13 versus 69 +-9 años, respectivamente; p <0,001 para cada uno). No hubo ningún caso de mortalidad operatoria en el grupo de cirugía precoz.

La media de seguimiento fue de 1265 días (rango intercuartil, 2325 a 947 días) en el grupo de cirugía precoz y 1769 días (rango intercuartil, 2423 a 1020 días) en el grupo de tratamiento convencional (P < 0.295). Durante el seguimiento, no hubo muertes de causa  cardíacas y 3 muertes de causa no cardiaca en el grupo de cirugía cardíaca; y 18 y 10 muertes, respectivamente en el grupo de tratamiento convencional.

Se ha  estimado de 6 años la supervivencia y las tasas de supervivencia libre de mortalidad de 98 (+- 1%)  y el 100% en el grupo de cirugía precoz; y 68 (+- 6%) y 76 (+- 5%) en el grupo de tratamiento convencional, respectivamente (p< 0,001). Ninguno de los pacientes en el grupo de cirugía temprana requiere repetir cirugía valvular,  en tanto 46 pacientes en el grupo de tratamiento convencional  se sometieron a cirugía valvular aórtica durante el seguimiento. Las causas de muertes no cardíacas fueron Oncológicas en 6 pacientes, Accidentes Cerebrovasculares en 5 pacientes, Colecistitis aguda en 1 paciente, y la cirrosis hepática en 1 paciente. Las causas de muertes cardíacas fueron, insuficiencia cardíaca congestiva en 7 pacientes, endocarditis en 2 pacientes, y la muerte súbita cardíaca en 9 pacientes.

Siete casos (7%) de muerte súbita cardíaca estaban asintomáticos en el último examen realizado 1 año antes de la muerte, y la tasa estimada del año de muerte súbita sin síntomas fue de 10 (+- 4) %.

En otros 2 casos de muerte súbita se produjo después del desarrollo de disnea de esfuerzo, en espera de cirugía electivo 1 paciente y 1 paciente que rechazó la cirugía murió.

Todos los 7 pacientes que murieron de insuficiencia cardiaca congestiva fueron asintomáticos en el momento la última visita, y se presentaron a la sala de emergencias con disnea súbita y edema pulmonar. Su media EURO- SCORE fue significativamente mayor de 4 (intercuartil rango, 6 a 3), al inicio del estudio a 11 (rango intercuartil de 14 a 10) (p<  0,017 de Wilcoxon contraste de rangos signados), y su mediana de edad fue 77 años (rango intercuartil, 82 a 73 años) en el ingreso por insuficiencia cardiaca congestiva la intervención quirúrgica de urgencia se recomendó a estos pacientes, pero se negaron a causa del alto riesgo quirúrgico y la edad avanzada.

La puntuación de pares de concordancia, el riesgo de mortalidad por cualquier causa fue
significativamente inferior en el grupo de cirugía temprana que en el grupo de tratamiento convencional (HR, 0,135, IC 95%, a 0,030 0,597, p<0,008),  la supervivencia anual estimado de 6 años y tasas de supervivencia libre de mortalidad fueron también más altos en el grupo de cirugía precoz (96+- 2% y el 100%) que en el grupo de tratamiento convencional (65  % y el 74 %).

En el  postoperatorio inmediato y en el seguimiento tardío, el índice de masa del VI y la fracción de eyección de estos 46 pacientes que se sometieron a cirugía valvular aórtica durante el seguimiento no difirieron significativamente de los del grupo de cirugía precoz. En contraste, la incidencia de disfunción del VI (FEVI< 0,40) en el posoperatorio inmediato fue significativamente mayor que la del grupo de cirugía precoz.

Discusión

Este estudio demuestra que en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy severa, la cirugía temprana mejora la supervivencia a largo plazo con disminución de muerte súbita cardiaca y la mortalidad cardíaca en comparación con una estrategia de tratamiento convencional.

Recomendar cirugía valvular aórtica para pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy severa, deben cumplir los siguientes requisitos.

En primer lugar, el pronóstico de formas severas de estenosis aórtica debe ser peor que el de estenosis aórtica muy severa.

La gravedad de la estenosis aórtica es un proceso continuo. En comparación con estudios prospectivos que incluyeron sólo los pacientes estenosis aórtica severa, la tasa anual de muerte súbita (1,7%) en el grupo de tratamiento convencional de este estudio fue mayor que (1,0%) en el estudio de Pellikka, y la tasa de supervivencia global a los 4 años fue menor que la reportada por Rosenhek (78+- 6% frente a 87+- 3%).

Un estudio reciente también informó de un peor pronóstico con una tasa de eventos mayores y un riesgo de  deterioro rápido de 116 pacientes con estenosis aórtica muy severa En segundo lugar, cirugía temprana, deberán evitar el riesgo pequeño pero real, de muerte súbita cardíaca en pacientes sometidos a tratamiento convencional.

Un estudio previo informó de que el riesgo de muerte súbita, no se eliminaría por tratamiento quirúrgico, sin embargo, ningún caso de muerte súbita se produjo entre los 102 pacientes que se sometieron a cirugía temprana, lo que implica que el riesgo de muerte súbita es, al menos, reducido en gran medida por la cirugía temprana. La regresión de hipertrofia del ventrículo izquierdo y mantenimiento de la función sistólica del VI en seguimiento postoperatorio por ecocardiografia sugieren que la cirugía se realizó antes de la fibrosis irreversible del miocardio y podría impedir totalmente  la muerte súbita. En tercer lugar, el riesgo de demora quirúrgica y la negativa de la cirugía después del desarrollo de los síntomas debe ser serio en pacientes con estenosis aórtica muy severa. En el Estudio del Corazón de euros, a pesar de la presencia de síntomas graves la cirugía fue negada hasta en el 33% de los pacientes ancianos En el presente estudio, 9 muertes cardiacas se producen en pacientes sintomáticos que rechazaron la cirugía o que estaban en espera de cirugía electiva, y la incidencia de la disfunción del VI postoperatorio inmediato fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento convencional.

Un estudio reciente también informó de que la supervivencia mejoró con el remplazo valvular aórtico de un estudio observacional de 338 pacientes con áreas valvular aórtica 0,8 cm2.
Cirugía Electiva valvular aórtica se asocia con muy bajas tasas de mortalidad y morbilidad en los centros de alto volumen y el presente estudio confirma el riesgo muy bajo y la morbilidad asociada con el reemplazo valvular aórtico.

Aunque el tratamiento convencional puede reducir el número de reemplazos valvular aórticos realizados en un 80% aproximadamente de pacientes, que sobrevivieron con estenosis aórtica muy severa, que requirió reemplazo eventual valvular aórtico, y que tuvieron una tasa de supervivencia libre de eventos pobres (12% a los 4 años).

La última cuestión es la definición de los criterios ecocardiográficos de formas estenosis aórtica severas. En las directrices actuales, estenosis aórtica severa se define como un área valvular <1,0 cm2, pero a la cirugía profiláctica no está justificada en pacientes con área valvular de 0,8 a 1,0 cm2 porque los resultados individuales son muy variable, Aunque el área valvular aórtica teóricamente representa la forma ideal de evaluar la la severidad y cuantificar la estenosis aórtica, medidas de la velocidad del jet aórtica y gradiente de presión son complementarias a la estimación de la evaluación de la gravedad, todas estas medidas deben incluidos en los criterios de estenosis aórtica muy severa.En resumen, el presente estudio sugiere que los beneficios clínicos de la cirugía temprana supera todos los riesgos asociados. Un ensayo prospectivo aleatorizado de comparación es necesarios para confirmar la eficacia de la cirugía temprana de estenosis aórtica muy severa.

Limitaciones del estudio

La comparación de las estrategias terapéuticas para la estenosis aórtica muy severa
fue controvertida. Estas limitaciones han afectado significativamente los resultados, debido al sesgo de selección y factores de confusión no medidos. Sin embargo, los pacientes del estudio fueron inscriptos en forma consecutiva en un registro prospectivo anual de seguimiento clínico y ecocardiográfico, y todas las características basales, excepto la velocidad del jet aórtica y la del gradiente transaórtico medio no fueron significativamente diferentes entre la cirugía electiva y de los grupos convencionales de tratamiento. 

- La negación de la cirugía en pacientes sintomáticos podría considerarse una limitación.
- Una prueba de esfuerzo no se incluyó en el protocolo del estudio porque la seguridad de que estas pruebas no se ha confirmado en pacientes con estenosis aórtica muy severa.
- Una prueba de esfuerzo es una indicación selectiva, bajo la supervisión de un médico con experiencia, para provocar síntomas en pacientes con síntomas, pero también tiene limitaciones en la predicción del inicio de los síntomas clínicos.

  - La prevalencia de enfermedad coronaria y operación de bypass concomitante con cirugía valvular fue relativamente baja, lo que podría ejercer una influencia favorable en los resultados postoperatorios.

La mortalidad fue muy baja en el presente estudio, y nuestros resultados no son aplicables a los centros de bajo volumen o pacientes  asintomático con riesgo quirúrgico elevado.

Conclusiones
 
En comparación con la estrategia de tratamiento convencional, la cirugía se asocia con una mejor supervivencia con una disminución significativa de la mortalidad cardíaca y muerte súbita en pacientes con estenosis aórtica muy severa. Este resultado sugiere que la cirugía puede ser una opción terapéutica para mejorar aún más los resultados clínicos en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy severa y de bajo riesgo operatorio

Aspectos a destacar en este artículo

1. Se define Estenosis Aórtica muy Severa.
Como una entidad con criterios específicos , de aparente evolución peor que la estenosis aórtica severa y que debido a esta peor evolución debería ser tratada quirúrgicamente, aún en paciente asintomáticos.

2. Al comparar el tratamiento quirúrgico vs no quirúrgico, hubo una clara mejor evolución en el grupo de pacientes con tratamiento quirúrgico.
Aunque con cifras de mortalidad peri operatoria muy bajas (0%) y de difícil reproducción en la práctica habitual en la mayoría de los centros quirúrgicos.

3. Existió una mejor función ventricular y recuperación de la misma en pacientes que fueron sometidos a cirugía precoz, esta situación fue interpretada por sus autores como una intervención precoz en momentos que aun no había daño permanente en ventrículo izquierdo debido a fibrosis miocárdica

4. Existe a nuestro entender una alta mortalidad por patologías no cardiacas tales como a.c.v. y cáncer en el grupo de pacientes derivados a tratamiento no quirúrgico.

5. La decisión de operarse o no, era tomada por el médico de cabecera y la aceptación del paciente, esta circunstancia,  puede haber sido un sesgo importante en este grupo.

6. Este trabajo a nuestro entender debería ser tomado en cuenta para confirmar en posteriores estudios la peor evolución de los pacientes con Estenosis Aórtica muy severa y comparar en forma aleatorizada la mejor o no evolución de los pacientes operados precozmente, y no tomarse como una prueba definitoria, como lo aclaran sus autores.

 


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