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Comité de Cirugía y Recuperación Cardiovascular


Comentario: Julio de 2012

Cirugía precoz versus tratamiento convencional para endocarditis infecciosa
Early Surgery versus Convencional treatment for Infective Endocarditis
N Engl J Med 2012;366:2466-73

Dr. Ariel Baigorria Jayat
Dr. Fernando Peñafort

Actualmente existe controversia en cuanto la indicación y el tiempo quirúrgico a fin de prevenir el embolismo sistémico en pacientes con endocarditis infecciosa sin indicación quirúrgica de urgencia.
Kang y col. diseñaron este trabajo de carácter prospectivo y randomizado que involucra dos centros asiáticos, basándose en la hipótesis que el beneficio del tratamiento quirúrgico debería ser máximo realizando este procedimiento dentro de las 48 hs de la randomización, ya que el riesgo de embolismo es particularmente alto durante la primera semana luego del diagnóstico.

Se reclutaron un total de 76 pacientes desde septiembre de 2006 hasta marzo de 2011, con endocarditis definitiva, según los criterios de Duke modificados, de válvula nativa, con compromiso valvular severo, mitral o aórtico, vegetación con diámetro mayor  de 10 mm y sin insuficiencia cardiaca, bloqueo AV, absceso anular o aórtico, lesiones destructivas penetrantes que requieran cirugía de urgencia, stroke coexistente con alto riesgo de transformación hemorrágica o endocarditis fúngica.

El punto final primario fue compuesto por muerte en el hospital o un evento embólico clínico, confirmado con un estudio de imágenes dentro de las seis semanas después de la randomización. El punto final secundario fue, a los seis meses de seguimiento,  muerte por cualquier causa, evento embólico, recurrencia de la endocarditis infecciosa y nueva hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva.

Los randomizados a cirugía temprana debían intervenirse dentro de las 48 horas.

Los randomizados a tratamiento convencional el mismo se realizaría acorde a las guías AHA.

Resultados
Se randomizaron 76 pacientes, 37 fueron asignados al grupo cirugía precoz y 39 al grupo tratamiento convencional. La edad media de los pacientes fue 47 años y el 67% fueron hombres. El diámetro medio de la vegetación fue 12 mm (rango 11 a 17). El patógeno más común en ambos grupos fue el streptococcus viridans (30% del total) mientras que el staphylococcus aureus en 11%.
En la rama cirugía precoz, el tiempo medio a la intervención fue de 24 hs desde la randomización.

De los 39 pacientes asignados a tratamiento convencional, 30 (77%) fueron sometidos a cirugía, 27 durante la hospitalización inicial y 3 durante el seguimiento. En 8 pacientes (21 %) se realizó cirugía de urgencia durante la hospitalización con un tiempo medio desde la randomización de 6,5 días (6 a 10) mientras que  22 pacientes la cirugía fue electiva por síntomas o disfunción ventricular izquierda después de dos semanas de la randomización.

El punto final primario (muerte o evento embólico dentro de las seis semanas) ocurrió en un paciente en el grupo cirugía precoz (3%) comparado con nueve (23%) en el grupo tratamiento convencional (HR, 0.10, CI 95% 0,01 a 0,82; P=0,03). En ambos grupos un paciente murió en el hospital, no hubo eventos embólicos en el grupo cirugía precoz y se presentaron 8 en el grupo tratamiento convencional.

No hubo diferencias significativas en ambos grupos en la mortalidad por cualquier causa a los 6 meses.

El punto final secundario compuesto por muerte por cualquier causa, eventos embólicos, recurrencia de la EI, o nueva hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva fue 3% en el grupo cirugía precoz, comparado con 28% en el grupo tratamiento convencional(HR, 0.08; CI 95% 0,01 a 0,65; P=0.02).

Discusión
Este estudio randomizado que comparó cirugía valvular precoz con tratamiento convencional en pacientes con endocarditis infecciosa, demuestra que la cirugía, realizada dentro de las 48 hs del diagnóstico, reduce el punto final primario compuesto por muerte por cualquier causa o eventos embólicos, disminuyendo efectivamente el riesgo de embolismo sistémico, alcanzando este resultado sin incrementar la mortalidad operatoria ni la recurrencia de endocarditis infecciosa.

En este estudio la mortalidad intrahospitalaria y a los seis meses en ambos grupos es menor que la reportada en otros estudios. La posible explicación a este hecho es que se trata de pacientes con menos factores de mal pronóstico como insuficiencia cardiaca congestiva, alteración del estado mental o infección por staphilococcus aureus, en segundo lugar que la terapéutica agresiva puede estar relacionada con la menor mortalidad y en tercer lugar que el diagnóstico de esta patología fue realizado precozmente a fin de iniciar la terapia.

Conclusión
La cirugía temprana, comparada con tratamiento convencional, reduce significativamente el punto final compuesto por muerte por cualquier causa o eventos embólicos reduciendo efectivamente el riesgo de embolismo sistémico entre pacientes con endocarditis infecciosa y grandes vegetaciones.

 

Comentarios de expertos

Dr. José A Carena
Profesor de Medicina Interna
Universidad Nacional de Cuyo
Jefe del servicio de Clínica Médica. Hospital Lagomaggiore. Mendoza

En este trabajo se intenta establecer cual es el mejor momento para decidir la cirugía valvular en pacientes con endocarditis infecciosa con alto riesgo de embolización. Sus resultados muestran que la cirugía precoz, en etapa presuntamente infecciosa activa, es más efectiva que la diferida y con infección controlada, en términos de mortalidad precoz (6 semanas) y tardía (6 meses) y recurrencia de embolismo. Si embargo se trata de pacientes con endocarditis severa, por la magnitud de la disfunción valvular y tamaño de vegetación, con predominio de infección por estreptococos viridans y muchos con embolismo sistémico previo, los cuales evolucionan mejor, en términos de mortalidad y complicaciones, con cirugía precoz en etapa aguda independientemente de su riesgo emboligeno lo cual puede haber alterado los resultados. Otro hecho que marca la severidad de la endocarditis es que 27 de los 39 pacientes asignados a tratamiento no quirúrgico fueron operados durante la hospitalización. No se conoce la duración de la enfermedad antes de la cirugía, factor que también podría haber influido en las conclusiones. Es primordial también incluir la experiencia y resultados del equipo quirúrgico al momento decidir cirugía solo para prevenir embolismo sistémico en pacientes con endocarditis hemodinámica y clínicamente estable. Si duda son necesarios más estudios randomizados entre pacientes perfectamente comparables antes de adoptar como norma la cirugía cardíaca precoz solo para prevenir posibles eventos embólicos.

 

Dra Silvia Atorri
Médica infectóloga
Servicio de infectología. Hospital Lagomaggiore. Mendoza

Siempre ha existido una delgada línea entre esperar a estabilizar al paciente con diagnóstico de endocarditis infecciosa en cuanto a controlar la infección y el momento adecuado de decidir la cirugía. Sin embargo  hay indicaciones precisas de cuando la cirugía va a beneficiar claramente al paciente como es cuál es la válvula comprometida, el tamaño de la vegetación y el microrganismo involucrado. Se necesitan más estudios controlados y mayor número de pacientes para mantener los resultados obtenidos en este trabajo, ya que en el grupo de estudio fueron excluidos pacientes con moderado a severo compromiso hemodinámico y otros factores asociados de riesgo de complicaciones, como el embolismo y muerte. Por otra parte  las  infecciones por staphylococcus no fueron las más frecuentes y las por hongos fueron excluidas. Los pacientes fueron iniciados precozmente en terapia antibiótica empírica la cual demuestra, como en todas las infecciones graves, que si es adecuada tiene implicancias directas en el mejor pronóstico de los pacientes por lo cual los resultados obtenidos no pueden ser asociados categóricamente a realizar cirugía precoz.

 

Dr. Martín Farrando
Cirujano Cardiovascular
Jefe de servicio de Cirugía Cardiovascular De Clínica de Cuyo. Mendoza
Jefe de servicio de cirugía cardiovascular Sociedad Española de Socorros Mutuos

El artículo realiza un aporte de valor, a considerar frente a la toma de decisiones, respecto al momento ideal de la implementación del Tratamiento Quirúrgico de esta patología.  Es fundamental tener en cuenta, que este estudio se refiere a un grupo muy limitado de pacientes, con un bajo índice de micro-organismos de alta agresividad.

Creo es importante, desde el punto de vista Quirúrgico, tener presente la importancia de la precocidad de la intervención, como así también, evitar sacrificar posibilidades de implementar técnicas de reparación/preservación valvular en aras de cumplir con ese precepto, si bien en estos casos específicos, queda claro que pueden prevenirse casos de embolizaciones graves.

Indudablemente, los mejores resultados se obtendrán, mediante la integración de un equipo con un enfoque interdisciplinario (infectológico-clínico-quirúrgico).

 

 

 


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