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Comité de Cirugía y Recuperación Cardiovascular


Comentario: Julio de 2012

Eventos en pacientes que se rehúsan a las transfusiones luego de una cirugía cardíaca.
Outcome of Patients Who Refuse Transfusion After Cardiac Surgery
Arch Intern Med. Published online July 2, 2012

Dr. Fernando Peñafort
Dr. Ariel Baigorria Jayat

 

Introducción:
El uso de hemoderivados en el postoperatorio de cirugía cardiovascular ha sido relacionado con un aumento en la morbilidad y disminución de la sobrevida. Los pacientes testigos de Jehovah por creencia religiosa rehúsan las transfusiones de los mismos. Los eventos a largo plazo de la decisión de rechazar el uso de hemoderivados en el postoperatorio de cirugía cardiovascular no han sido evaluados correctamente en estudios previos.

Materiales y métodos:
Se analizaron en forma prospectiva a 87775 pacientes sometidos a cirugía cardiovascular en la Cleveland Clinic entre el 1º de Enero del 1983 y el 1º de Febrero del 2011. Se excluyeron los pacientes con requerimiento de asistencia ventricular mecánica, trasplante cardiaco y ausencia de información sobre el rechazo formal del uso de hemoderivados. Del total de los pacientes, 322 eran testigos de Jehovah (TJ) y 87453 pacientes no lo eran (NoTJ), de estos últimos 48986 pacientes recibieron transfusiones (56%) y 38467 no fueron transfundidos. Se evaluaron las complicaciones intrahospitalarias (sangrado, ACV, FA, IAM, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria) y la sobrevida corto y largo plazo entre los TJ y NoTJ transfundidos. Para esto se realizó una primera comparación entre los pacientes TJ con toda la población de los NoTJ transfundidos (análisis no pareado), y posteriormente para evitar diferencias entre las dos poblaciones se comparó al grupo de TJ con otros 322 del grupo de NoTJ con igual características pre e intraoperatorias (estudio pareado). Se realizo un seguimiento promedio de 9 años posterior a la cirugía.

Resultados:
En el análisis no parado se observo que los pacientes TJ (en comparación con NoTJ) eran más añosos, mujeres, sintomáticos, raza negra, no fumadores, tenían un mayor hematocrito preoperatorio; y se uso con menor frecuencia la mamaria interna en la cirugía de revascularización miocárdica. Estas diferencias basales de los grupos se evitaron con el análisis pareado.

En relación a los eventos clínicos, en el análisis no pareado, los pacientes TJ presentaron similar mortalidad hospitalaria, y un significativo menor sangrado, insuficiencia renal y sepsis; la mortalidad a corto (primer año) y largo plazo (20 años) fue menor en los pacientes TJ.  En la evaluación pareada, se observo igual supervivencia hospitalaria, ACV, FA e insuficiencia renal entre los dos grupos, pero los TJ presentaron menor incidencia de IAM (0.31% vs 2.8% p=0.01) reoperación por sangrado(3.7% vs 7.1% p=0.03), ventilación prolongada(6% vs 16% p=0.001), días de hospitalización total y en terapia intensiva.  Con respecto a la sobrevida a corto plazo fue mayor en los TJ (95%; IC 95%, 93%-96%; vs 89%; IC 95%, 87%-90%; p=.007) ; pero similar a largo plazo(34%; IC95% 31%-38%; vs 32% IC 95%, 28%-35%; p=0.90).

Conclusión:
En este estudio de cohorte pareada, se observó que los pacientes TJ comparados con los pacientes NoTJ transfundidos con similares perfil de riesgo pre e intraoperatorio, presentan menor incidencia de complicaciones (IAM, ventilación prolongada, reoperación por sangrado), menor estadía hospitalaria y en terapia intensiva, menor mortalidad a corto plazo, con una similar sobrevida a largo plazo. 

Este estudio agrega evidencia, a la ya existente,  respecto al uso restringido de los hemoderivados, debido a las potenciales complicaciones derivada de su utilización, en la cirugía cardiovascular.

 

Comentarios de expertos

Dra. Elena Linares.
Médica Hematóloga,Jefa del servicio de Hematología. Clínica de Cuyo. Mendoza

Dr. Roberto Staneloni
Jefe del Servicio de Hemoterapia. Clínica de Cuyo. Mendoza

Todo paciente que va a ser sometido a cualquier cirugía, y sobre todo las cardíacas, testigo de Jehová o no, debería recibir la menor cantidad de hemoderivados posibles. Para ello es conveniente estudiar preoperatoriamente lo suficiente, como para poder desarrollar estrategias que impidan las transfusiones. Por ejemplo, se podrían desarrollar técnicas para hacer predepósito de unidades autólogas, conociendo su volumen globular previo, corregir posibles coagulopatías , su función renal ( alteración del funcionamiento plaquetario), en caso de ruptura de aneurismas, el uso de recuperadores sanguíneos, y toda la medicación hemostática disponible. No podemos dejar de decir que hay situaciones de ameritan el uso de glóbulos rojos ya que sin ellos el paciente no sobrevivirá. Este hemoderivado hasta el día de la fecha no tiene sustituto.

 

Dr. Ariel Baigorria Jayat
Presidente Comité de Recuperación Cardiovascular
Federación Argentina de Cardiología

De las complicaciones más frecuentes en cirugía cardiovascular sin duda está el sangrado, cuyo grado está asociado con la agresividad de la terapéutica del mismo, desde prolongar la cirugía a fin de detectar el vaso sangrante, la utilización de  métodos hemostáticos, realización detransfusiones de hemoderivados y en ocasiones, la necesidad de nuevo ingreso a quirófano. Cada una de estas estrategias se asocia a peores resultados como mayor respuesta inflamatoria, más tiempo de ARM, injuria pulmonar, insuficiencia renal, mayor riesgo de infecciones, estadía hospitalaria más prolongada y mayor mortalidad.

Si bien la mejor transfusión es la que no se hace y existen métodos aceptados y efectivos para aquellos pacientes que rechazan los hemoderivados, en ocasiones, estos métodos resultan insuficientes.

La adecuada evaluación  y preparación preoperatoria, considerando el tipo de cirugía, el tiempo estimado de la misma con el consecuente riesgo de sangrado así como el estado nutricional  y la reserva fisiológica, llevará a la valoración que se debe realizar en todo paciente que será sometido a cirugía: que el riesgo no sobrepase al beneficio.

 


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