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Resumen y comentario de artículo

Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery is Associated With Worse Arterial and Saphenous Vein Graft Patency and Less Effective Revascularization: Results From the Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Trial

La cirugía de revascularización miocárdica sin bomba está asociada con peor permeabilidad de injertos arteriales y venosos y con revascularización menos efectiva: Resultados del estudio ROOBY, Cirugía de Bypass randomizada con o sin bomba de Veterans Affairs

Circulation. 2012;125:2827-2835

Christian Martín

 

Varios estudios clínicos de distinta índole, reportan en sus resultados una menor morbilidad asociada a la cirugía de revascularización miocárdica cuando es efectuada sin circulación extracorpórea. Para certificar la verdadera eficacia de la cirugía sin CEC, el Vetrans Affairs desarrolla el mayor estudio prospectivo randomizado hasta la fecha, comparando cirugía con y sin CEC. En este ensayo la mortalidad, el infarto de miocardio y la necesidad de nuevo procedimiento de revascularización, fueron mayores para la cirugía sin CEC (14,6 % versus 9,9%; p<0,001).

Métodos
El ROOBY es un estudio controlado, simple ciego y randomizado, realizado entre febrero de 2002 hasta mayo de 2008, efectuado en 18 centros Veterans Affairs (VANCs). Fue requerido que los cirujanos intervinientes tuvieran aproximadamente 120  cirugías de expeiencia efectuadas con la técnica sin CEC.

El objetivo mayor del estudio fue obtener coronariografías al año de la cirugía, en todos los pacientes. Estas caronariografías, junto con las preoperatorias y otras realizadas durante el transcurso del estudio por necesidad, fueron analizadas por dos cardiólogos ciegos respecto de la técnica quirúrgica  asignada al paciente.

Las arterias coronarias fueron subdivididas en segmentos tal cual fue hecho en el estudio BARI de acuerdo a las  American College of Cardiology/American Heart Association coronary angiography guidelines. Una arteria o injerto, con una estenosis igual o mayor al 50% fue considerada como clínicamente significativa. Se definieron asimismo tres territorios de irrigación coronaria: anterior, que contemplaba los injertos anastomosados a la descendente anterior (DA) y a las diagonales; circunflejo, con anastomosis al ramo intermedio y/o obtuso marginales y por último al territorio de la coronaria derecha, que contemplaba a las arterias nativas descendente posterior y posteroventriculares, independientemente de su origen izquierdo o derecho (dominancia).

En el seguimiento angiográfico, los injertos fueron evaluados en cuanto a su permeabilidad según la clasificación de FitzGibbon; A: sin estenosis, B: estenosis > del 50% y O: oclusión total. Por otro lado, una lesión nueva  inmediatamente distal a una anastomosis fue considerada como resultado de la técnica quirúrgica, no así las estenosis más distales en el lecho nativo, que no fueron computadas como una deficiencia de la revascularización.

Resultados
El estudio ROOBY randomizó 2203 pacientes, aproximadamente la mitad para cirugía con bomba y la otra sin bomba. El 62%  completó el seguimiento angiográfico al año para ambas técnicas quirúrgicas, no habiendo diferencias demográficas ni clínicas significativas entre estos dos grupos. Debido a características del centro médico, casi todos los pacientes fueron de sexo masculino (99%), un tercio fueron tabaquistas, el 66% presentaban enfermedad coronaria de tres vasos y el 61% presentaban función ventricular izquierda normal. Aproximadamente un cuarto mostró lesión severa de tronco de coronaria izquierda (> 50%). El número promedio de bypass planeado por paciente fue de 3 en ambos grupos, pero el número promedio de bypass realizados fue significativamente  menor en la técnica sin CEC: 2,9 versus 3,1 cuando se utilizó circulación extracorpórea (p<0,01). El 96% de los pacientes recibieron injertos de arteria mamaria interna, 93% injertos de vena safena y el 8% injertos de arteria radial.

En cuanto a la permeabilidad de los bypass, esta fue peor para los pacientes que recibieron cirugía sin CEC. La permeabilidad tipo A de FitzGibbon fue del 77,5% para el grupo sin CEC versus 84,4% para la cirugía con bomba. Mas pacientes con tipo de permeabilidad B se evidenciaron en el grupo sin CEC así como también más pacientes operados con la técnica sin bomba presentaron lesiones con limitación del flujo a nivel de la anastomosis.

 Comparadas las dos técnicas discriminando el tipo de conducto utilizado para la confección del bypass, se evidencia también mayor permeabilidad para el grupo que utilizó el aporte de la circulación extracorpórea en todos los tipos de injertos excepto con la arteria radial que fue igual la permeabilidad para los dos conjuntos de pacientes. Cuando fueron evaluados los resultados de permeabilidad comparando territorios revascularizados, aquellos favorecían una vez mas a la cirugía con uso de CEC., Cabe destacar que los injertos venosos fueron los que mas contribuyeron a estas diferencias, por su diferencia de permeabilidad entre los dos grupos.

En cuanto a los efectos adversos cardíacos, tendieron a ocurrir más frecuentemente luego de la cirugía sin CEC. El infarto agudo de miocardio postoperatorio fue de 8,1% versus 5,6% y la necesidad de nuevo tratamiento de revascularización fue 6,3% versus 3,7%.

Tomando en cuenta la efectividad de la revascularización, los pacientes operados con bomba, fueron los que mayormente tuvieron todos los bypass realizados permeables al año (71.2% versus 63.5%; p<0.01).

Discusión
El estudio randomizado ROOBY representa el mayor efectuado a la fecha comparando estas dos técnicas quirúrgicas. Los índices indicativos de  evolución adversa fueron similares para los dos grupos a los treinta días, no así cuando este período de tiempo se extendía al año, en detrimento de la técnica sin CEC.

Un dato que se desprende del estudio y quiero destacar es la excelente permeabilidad de las anastomosis de arteria mamaria interna  a DA para los dos conjuntos de pacientes aunque levemente menor para el grupo sin CEC. Cuando se habla de revascularización completa, en este estudio, aquella no se pudo alcanzar en el 50% de los pacientes operados sin CEC versus el 35,6% de los operados con bomba (p<0,0001). La necesidad de nueva revascularización fue 1,7 veces mayor para la técnica sin CEC.

Una de las debilidades del estudio podría ser el hecho que el seguimiento angiográfico al año fue de aproximadamente el 65% de los pacientes, siendo excluidos aquellos con mayor comorbilidad.

Otra conclusión podría ser que este estudio no fuese aplicable a las mujeres ya que el 99,6% de los enrolados fueron hombres.

Conclusiones
En el estudio ROOBY, la permeabilidad de los injertos y la efectividad de la revascularización a un año fue superior con la cirugía convencional con bomba. El seguimiento de estos pacientes a largo plazo será importante para observar si con el tiempo estas diferencias persisten, se acentúan o se anulan entre estos dos grupos.

¿Con CEC o sin CEC?
A pesar de los resultados del precedente estudio clínico y de las infinitas comparaciones disponibles en la literatura, que finalmente no concluyen en la superioridad absoluta de una técnica sobre la otra, la cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea ha definitivamente demostrado ser una herramienta útil a la hora de decidir la forma de  revascularizar a un paciente. Si bien, por otro lado se defiende el hecho de que, (teniendo en cuenta que la cirugía sin CEC podría ser técnicamente mas demandante) cuanta mas experiencia tenga el cirujano interviniente, mejores serán los resultados, creo que se debería adaptar la técnica quirúrgica al paciente y no lo contrario, lo que equivale a decir, se operará al paciente con o sin CEC dependiendo las características inherentes a ese paciente en particular, y el cirujano deberá tener en su repertorio ambas técnicas para ofrecer.

 

 


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