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Comité de Cirugía y Recuperación Cardiovascular


Actualizaciones bibliográficas

Resumen y comentario de artículo

Coronary Artery Bypass Surgery With or Without Mitral
Valve Annuloplasty in Moderate Functional Ischemic
Mitral Regurgitation Final Results of the
Randomized Ischemic Mitral Evaluation (RIME) Trial

Cirugía de bypass arterial coronario con o sin anuloplastia de la válvula mitral en la regurgitación mitral moderada por disfunción isquémica.
Resultados finales del estudio RIME.

K.M. John Chan et al.
Circulation. 2012;126:2502-2510.

Matías Arrupe


El papel de la reparación de la válvula mitral (RVM) durante la cirugía de  by pass  coronario (CABG) en pacientes con regurgitación mitral isquémica moderada es incierto.  Por lo cual se lleva a cabo este ensayo aleatorizado y controlado para determinar si la reparacióndelválvula mitral durante la CABG puede mejorar la capacidad funcional y la remodelación inversa del ventrículo izquierdo en comparación con CABG sola. 

La insuficiencia mitral funcional isquémica se produce hasta en el 40% de los pacientes luego de un infarto de miocardio, esta suele ser leve o moderada en severidad pero se asocia con aumento de la incidencia de insuficiencia cardiaca y muerte.  La misma es causada por remodelado y dilatación del VI después de un IAM,  lo cual tironea de la válvula mitral produciendo  regurgitación mitral, siendo la válvula mitral  normal en estructura pero es incompetente como resultado de la dilatación y disfuncionalidad del VI.  La mayoría de estos pacientes tienen enfermedad significativa de 3 vasos  y se benefician de la CABG.  El resultado de largo plazo con la revascularización coronaria sigue siendo pobre, con una incidencia mayor de IC y muerte de hasta el 50%.

La válvula mitral isquémica puede ser reparada durante la CABG con el uso de un anillo de anuloplastia, que logra la competencia de la misma mediante la restauración del tamaño del anillo mitral y el aumento de la coaptación de los velos.

 

METODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio multicéntrico, simple ciego, aleatorizado y controlado se reclutaron pacientes de 6 centros de Reino Unido y 1 en Polonia. 

Se considero IM moderada isquémica según las directrices de la American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) y la Sociedad Americana de Ecocardiografía:

  • Área de orificio efectivo regurgitante de 0,20 a 0,39 cm2
  • Volumen regurgitante de 30 a 59 ml por latido
  • Fracción regurgitante de 30% a 49%
  • Ancho de Vena contracta de 0,30 a 0,69 cm

Criterios de exclusión:
Disfunción del VI severa (Fey < 30%)
Anomalías estructurales de la válvula mitral (incluyendo rotura del músculo papilar)
Enfermedad valvular aortica significativa
Endocarditis previa o activa
Síntomas IC clase IV (NYHA)
Angina inestable, EAP o shock cardiogenico
Comorbilidades significativas (deterioro renal grave, alteración hepática, EPOC) y otras condiciones que aumentan significativamente el riesgo de la cirugía
Cirugía cardiaca previa

PUNTOS FINALES
Punto final primario fue consumo máximo de oxigeno a 1 año.

Puntos finales secundarios fueron volumen de fin de diástole del VI medido por resonancia magnética nuclear, Volumen de regurgitación mitral y los niveles de BNP en plasma a un año.

 

RESULTADOS
Un total de 172 pacientes fueron reclutados en el ensayo RIME, de estos, 99 fueron excluidos (91 no cumplieron con los criterios de elegilibilidad, 5 se retiraron del estudio y 3 murieron antes de la cirugía).

Setenta y tres pacientes fueron asignados al azar (34 para recibir CABG mas RVM y 39 para recibir solo CABG).

En el grupo CABG más RVM, hubo 3 muertes después de la cirugía y antes del año de seguimiento, tres pacientes se retiraron del estudio,  por lo cual se analizaron 27 pacientes.  En el grupo CABG sola, hubo 2 muertes después de la cirugía y antes del año de seguimiento, cuatro pacientes se retiraron del estudio, por lo cual se analizaron 32 pacientes.
Supervivencia a 1 año fue similar en ambos grupos 91% (CABG RVM) vs 95% (CABG) p 0,66.

Ingresos hospitalarios por IC en 1 año fueron 3% (CABG RVM) vs 8% (CABG) p 0,62

Incidencia de FA fue 4% (CABG RVM) vs 6% (CABG) p 1,00

ESTUDIO DE PUNTOS FINALES
Todos los puntos finales se midieron al año de la cirugía.

Punto final primario, cambio en el consumo de oxigeno pico a 1 año mostró aumento medio de 3,3 ml/Kg/min o 22% en el grupo CABG RVM en comparación con una aumento medio de 0,8 ml/Kg/min o 5 en el grupo CABG      p < 0,001.

Puntos secundarios, cambio volumen fin de sístole, volumen regurgitación mitral, y niveles de BNP en 1 año.  Todos demostraron mejorías significativas en el grupo CABG RVM vs CABG solo:

Volumen fin de sístole: reducción de 22,2 ml/m2 o 28% vs 4,4 ml/m2 o 6% respectivamente p 0,002

Volumen de regurgitación mitral: reducción de 28,2 ml/latido o 80% vs 9,2 ml/latido o 29% respectivamente p 0,001.

Niveles BNP: reducción en 557,4 pg/ml o 75% vs reducción de 394,7 pg/ml o 58% respectivamente p 0,003.

 

DISCUSION
La adición de RVM por anuloplastia a CABG reduce la severidad de la IM, los volúmenes de VI y niveles de BNP, y esto se traduce en una mejoría en la capacidad funcional y síntomas al año de seguimiento.  Sin embargo, la adición de RVM a CABG requiere largos tiempos de operación, incluyendo el tiempo de CEC, incremento en el número de transfusionessanguíneas y en el tiempo de intubación, lo que produjo  una estancia hospitalaria mas prolongada.  Los resultados de este estudio apoyan la adición de RVM a CABG en pacientes con IM moderada isquémica sometidos a CABG, pero los beneficios de la intervención combinada debe equipararse con un posible aumento del riesgo de morbilidad en el periodo perioperatorio.

 

CONCLUSION
La adición de RVM a CABG mejoró significativamente la capacidad funcional a un año y reduce los volúmenes del VI, la severidad de la regurgitación mitral así como  los niveles de BNP.

 

OPINION
Evidentemente existen algunos parámetros que demuestran un beneficio de la cirugía CABG mas RVM contra CABG sola en el estudio RIME, de todas maneras resulta evidente el hecho de ser escaso el tiempo de seguimiento (solo un año), lo cual no permite relevar información sustancial con respecto a los beneficios o limitaciones que puedan presentarse tiempo después, de hecho en el mismo artículo se destaca como limitación este tema debido sobre todo a la recurrencia de IM moderada luego de este tiempo de seguimiento lo cual no puede valorarse.

Cabe destacar que el estudio no informa sobre puntos finales duros como mortalidad en ambos grupos lo cual es entendible debido al escaso tiempo de seguimiento del mismo, sin embargo muestra un incremento importante en la morbilidad postoperatoria en el grupo CABG RVM si bien este aumento no alcanza significación estadística, es un dato a tener en cuenta al momento de evaluar a nuestros pacientes.

Aparentemente queda mucho por estudiarse con respecto a este tipo de intervenciones y sus beneficios reales.  Las guías actuales de Enfermedad valvular cardiaca no coloca a estas intervenciones en una clase mayor a IIb nivel de evidencia C por lo cual, la decisiónterapéuticadeberá recaer por el momento en las características propias del paciente tratando de lograr un enfoque personalizado, evaluando riesgos y beneficios.

 


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