Comités Científicos
f Confederales Regionales
f Mesa Directiva
f Mesas Directivas Anteriores
Comunicaciones de Mesa Directiva
Novedades Institucionales
Mensajes del Presidente
Ex-Presidentes
Sociedades y Delegaciones
Secretarías
Comités Científicos
Claustro Docente
Consultoria de Gestión
Campaña "100.000 Corazones" 7ma. Edición 2013
Fundación Cardio
Estatuto
Normativas
Historia
Indice Temático
Direcciones de contacto
Rediseño del sitio

 

Inicio > Institucional > Comités Científicos de FAC
Sesión iniciada por - Cerrar sesión
Imprimir sólo la columna central

Comité de Cirugía y Recuperación Cardiovascular


Actualizaciones bibliográficas

Ecocardiografía de stress en la evaluación
de pacientes con Insuficiencia Mitral.

Stress Testing for the evaluation of patients
with mitral regurgitation.

Curr Opin Cardiol 2012, 27:492-498.

Dra. Valentina Alonso
Cardióloga. Especialista en ecocardiografía

 

Introducción
Si bien la ecocardiografía de stress con ejercicio o dobutamina esta ampliamente difundida como herramienta diagnóstica en enfermedad coronaria, en pacientes con insuficiencia mitral (IM) la dobutamina induce reducción del grado de insuficiencia, por lo que se prefiere el ejercicio para evaluar el comportamiento dinámico de la misma.

 

INSUFICIENCIA MITRAL SECUNDARIA
La insuficiencia mitral funcional es una complicación frecuente de la insuficiencia cardiaca debido a disfunción y remodelado ventricular. La misma se desarrolla a pesar de una válvula estructuralmente normal por el tironeamiento de los músculos papilares, tethering de sus valvas o disminución de la fuerza generada por el ventrículo para un correcto cierre. La importancia clínica de la insuficiencia mitral secundaria esta infraestimada.

Más allá de identificar miocardio en riesgo
El rol principal del ecocardiograma stress en la IM funcional es determinar la extensión del miocardio disfuncional pero viable, lo que predecirá la probabilidad de recuperación y remodelado reverso, con la correcta revascularización y tratamiento médico estándar.

La elevada mortalidad de los pacientes con IM funcional se relaciona no sólo con su presencia sino también con su severidad, por lo que su evaluación solamente en condiciones de reposo puede infraestimar el impacto real de la misma y su correlación clínica.

Por ende el segundo rol del eco stress en estos pacientes es examinar los cambios dinámicos de la severidad de la insuficiencia mitral con el ejercicio y en la hemodinamia del paciente.

Determinantes de los cambios dinámicos de la IM durante el ejercicio
Los cambios inducidos en la IM durante el ejercicio se deben a una compleja interacción entre la válvula, el anillo, aurícula izquierda y tamaño y función de ventrículo izquierdo.

El aumento del orificio regurgitante efectivo, ORE, durante el ejercicio se debe a un abombamiento en el área de tenting, un aumento en la distancia de coaptación de las valvas y a la expansión sistólica del anillo mitral; los cuales ocurren sin isquemia detectable e independientemente de los cambios en la hemodinamia.

Una disminución en el ORE se ve principalmente en pacientes con infarto inferior con miocardio reclutable en los segmentos basales, originando una disminución de las fuerzas de tironeamiento o tethering.

Impacto de los cambios dinámicos en la tolerancia al ejercicio
La disnea de esfuerzo es un síntoma cardinal en pacientes con disfunción ventricular isquémica y puede ser desproporcionada al grado de disfunción sistólica, diastólica o al grado de insuficiencia mitral. En estas situaciones el aumento de la IM durante el ejercicio puede limitar la capacidad de adaptación del volumen minuto y contribuir a la limitación durante el esfuerzo.

Si la reserva contráctil es suficiente el volumen minuto puede aumentar en el ejercicio y la IM no se modifica, incluso puede disminuir. En cambio, si existe severa disfunción ventricular, el aumento en la contractilidad es limitado y la postcarga elevada genera una disminución del volumen minuto y aumento en la severidad de la IM.

Incluso IM leve a moderada puede limitar el volumen minuto durante el ejercicio, por lo que la severidad de la misma valorada en reposo no necesariamente refleja su severidad durante el ejercicio y su impacto en el volumen minuto.

Impacto clínico y pronóstico de los cambios dinámicos de la IM
Los cambios dinámicos en la IM secundaria proveen información pronóstica adicional sobre la evaluación en reposo y además desenmascaran a pacientes de alto riesgo y pobre pronóstico.

Aumentos en la severidad de la IM y en el ORE > a 13 mm2, durante el ejercicio se asocian a mayor morbimortalidad, hospitalizaciones, empeoramiento de IC y eventos cardíacos mayores.

¿En quienes habría que evaluar cambios dinámicos en IM?
El eco stress puede poner en evidencia IM hemodinámicamente significativa, en pacientes con disfunción ventricular y sólo IM leve a moderada en reposo, y de esta manera identificar a aquellos de alto riesgo para IC o muerte.

También es muy útil en aquellos pacientes con disnea de esfuerzo desproporcionada con respecto al grado de disfunción ventricular, aquellos con EAP sin un claro determinante y aquellos con IM moderada previo a la cirugía de revascularización.

 

INSUFICIENCIA MITRAL PRIMARIA
Es causada por alteraciones anatómicas de la válvula o el aparato subvalvular (reumática o degenerativa).

Para pacientes sintomáticos con IM leve en reposo, el eco stress puede identificar la causa de los síntomas si la severidad de la IM aumenta o se desarrolla hipertensión pulmonar (HTP) durante el ejercicio (PSP > 60 mm Hg).

La evaluación con eco stress de aquellos pacientes catalogados como asintomáticos también es de importancia ya que un 20% de ellos presenta reducción en su clase funcional, identificando así a un grupo de peor pronóstico independientemente del grado de IM.

IM primaria e Hipertensión Pulmonar inducida por el ejercicio
Por mucho tiempo se creyó que la IM primaria, a diferencia de la secundaria, era relativamente estable con el ejercicio. Sin embargo datos recientes contradicen esta teoría. En una gran cohorte de pacientes con IM moderada a severa (por prolapso de válvula mitral), asintomáticos, se observó que la media de ORE y volumen regurgitante (VR) aumentaron en un 32% de los pacientes por lo menos en 10 mm2 o 15 ml respectivamente. Además un 50%  de los pacientes con IM moderada en reposo desarrollaron IM severa durante el ejercicio.

Otro dato a tener en cuenta es que la HTP en el ejercicio > 60 mm Hg es mucho más precisa que la HTP > 50 mm Hg, para identificar pacientes con alto riesgo de desarrollar síntomas durante el seguimiento.

 

CONCLUSIÓN
El empeoramiento de la severidad de la IM, el aumento marcado de la PSP, una reserva contráctil limitada y una disminución de la capacidad funcional, junto con la aparición de síntomas durante el ejercicio, nos permite identificar un sustrato de pacientes de alto riesgo, que podrían beneficiarse de cirugía de la válvula mitral.

No debería dudarse en completar con este estudio la evaluación de todo paciente, especialmente si será derivado a cirugía.

Este método es de bajo costo, ampliamente difundido y no expone al paciente a radiación por lo que debería esperarse que pronto se convierta en una herramienta esencial en la evaluación de todo paciente con IM.

 

COMENTARIO
El eco stress es un método muy útil y difundido para la valoración de isquemia y viabilidad en cardiopatía isquémica.

Su uso en valvulopatías, en la actualidad, se centra básicamente en la capacidad de predecir reserva contráctil en estenosis aórticas da bajo gradiente con baja fracción de eyección y su importancia en diferenciarlas de pseudoestenosis aorticas, es decir miocardiopatías de otro origen distinto al de la estenosis.

En la presente revisión se reconoce la utilidad del eco stress como herramienta para evaluar pacientes con excesiva sintomatología para la gravedad de la regurgitación, valorada en reposo, y a su vez identificar pacientes con cambios dinámicos en la severidad y la hemodinamia de su valvulopatía, como pacientes de peor pronóstico y por ende candidatos para reparación o reemplazo.

A mi parecer el primer punto, en nuestro medio, es fácilmente respondido por una prueba ergométrica donde de manera sencilla se puede objetivar la clase funcional y la sintomatología del paciente.  

El segundo punto me parece muy útil en la valoración de las insuficiencias mitrales isquémico/necróticas donde muchas veces la decisión de intervenir la válvula, además de la pertinente revascularizacion, no es tan simple. En este marco poder identificar aquellos pacientes con aumentos en el ORE (> 10mm Hg) o la PSP (> 60 mm Hg) durante el ejercicio, como sujetos con mayor morbimortalidad y peor pronostico resulta útil como un elemento mas a tener en cuenta a la hora de tomar conducta. 

Como cardiólogos debemos recordar que este estudio nos puede ayudar a completar la evaluación de los pacientes con insuficiencia mitral que serán derivados a cirugía.       

 


Búsquedas

Revista de FAC


gogbut

Contenidos Científicos
y Académicos


gogbut

Accesos rápidos

Revista de FAC
www.fac.org.ar/revista


XXXII Congreso Nacional de Cardiología 2014

VIII Congreso Virtual de Cardiología 2013

Campaña "100.000 Corazones" Edición 2013

Webmail

Ayuda

English

Principios del sitio


Espacio Publicitario




Actualización: 29-May-2018 - DHTML JavaScript Menu By Milonic.com