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Comité de Cirugía y Recuperación Cardiovascular


Actualizaciones bibliográficas

Determinantes y significado pronóstico de la Hipertensión Pulmonar
en ejercicio en Estenosis Aórtica Severa Asintomática

Circulation. 2012:126:851-859

Dr. Matías Arrupe
Médico Cardiólogo. MP8839 MN116933

 

Estudios recientes destacan la utilidad del ecocardiograma estrés con ejercicio en pacientes con estenosis aórtica (EAo)  severa asintomática.  No obstante, el valor de la hipertensión pulmonar  en estos pacientes sigue sin investigarse.

El manejo y el momento quirúrgico en pacientes asintomáticos con EAo severa sigue siendo motivo de preocupación. Por lo tanto, en un principio, la cirugía electiva se podría proponer a pacientes seleccionados con un alto riesgo de deterioro rápido de la función ventricular omarcadores de aparición precoz de síntomas.  En este sentido, la presencia de hipertensión pulmonar en pacientes con EAo severa parece estar asociada con peor pronóstico y una tasa de mortalidad más alta después del reemplazo valvular, representando un predictor independiente de mortalidad hospitalaria,  mayor tasa de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares postoperatorios.

El objetivo de este estudio fue identificar los determinantes y el potencial pronóstico de la hipertensión pulmonar en ejercicio (HTP EX) en pacientes asintomáticos con EAo severa.

 

MÉTODOS
Se incluyeron prospectivamente 105 pacientes con EAo severa asintomática, definida como un índice de áreavalvular aórtica<0.6 cm2/m2,fracción de eyección de VI > 55% yergometría normal. Se consideró como HTP en reposo > 50 mmHg y en ejercicio > 60 mmHg.Los criterios de exclusión fueron respuesta anormal en la prueba de esfuerzo, poseer otra enfermedad valvular concomitante, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar conocida, incapacidad de realizar la prueba de esfuerzo, imposibilidad de medir presión arterial pulmonar en ejercicio.

El seguimiento se realizó cada 6 a 12 meses a partir de entrevistas estandarizadas. 

Se considero como punto final el combinado de muerte cardiovascular o necesidad de reemplazo valvular aórtico motivado por desarrollo de síntomas o disfunciónsistólica del VI.

 

RESULTADOS OBTENIDOS
La hipertensión pulmonar fue significativamente más frecuente en ejercicio que en reposo(55% vs. 6% P<0.0001). La HTP en ejercicio fue más prevalente en hombres y se asoció significativamente con una menor frecuencia cardiaca en reposo (68 vs. 73 lpmp= 0.04).Todos los pacientes con HTP en reposo desarrollaron HTP en ejercicio.

La media de tiempo de seguimiento fue 19 meses ± 11 meses. Durante el seguimiento 56 pacientes (53,3%) presentaron el evento primario: 49 remplazos de válvula aortica por síntomas; 7 muertes por causa cardiovascular (6,6%):3 muertes súbitas y4 muertes luego de hospitalización por insuficiencia cardiaca.Cabe destacar que los  7 pacientes que murieron desarrollaron HTP en ejercicio, pero solo 1 presentó HTP en reposo.

Los pacientes con HTP en el ejercicio presentaron mayor número de eventos cardiovasculares, que aquellos que no la desarrollaron (n=39 vs. n=17, 67 %vs.36% p= 0.0015).

Los pacientes con HTP en el ejercicio presentaron menor supervivencia libre de eventos cardiacos a 1 año (65 ± 6% vs. 81±6%); a 2 años (43± 7% vs. 59±8%)y a3 años (22± 7% vs. 55±9% p= 0.014).

En el análisisunivariado la HTP en el ejercicio se asoció con un incremento de 2 veces en eventos cardiacos, en comparación con los pacientes sin la misma. En el análisis multivariado, teniendo en cuenta la edad, sexo y parámetros ecocardiográficos en reposo y estrés, la HTP en el ejercicio permaneció como un factor de riesgo independiente.

Otros predictores de eventos cardiacos fueron la velocidad pico del jet aórtico, el gradiente medio transvalvular aórtico, el tiempo de llenado de VI, el volumen sistólico del VI, el índice de volumen sistólico,  el índice de volumen telediástolico del VI y el índice delárea de aurícula izquierda.

 

DISCUSION
Las principales conclusiones de este estudio son:
- La presencia de HTP en el ejercicio en los pacientes con EAo severa ásintomática, es una condición frecuente (55% de la cohorte total)
- Los factores relacionados con la presencia de HTP en el ejercicio son el sexo masculino, HTP en reposo y parámetros de sobrecarga diastólica en ejercicio.
- La HTP en el ejerciciose asocia con una elevada tasa de muerte cardíaca (12%) y con una significativa reducción de la supervivencia libre de eventos.
- La HTP en el ejercicio duplica el riesgo de eventos cardiacos independientemente de la edad, sexo, datos ecocardiográficos en reposo y cambios inducidos por el ejercicio en el gradiente transvalvular aórtico medio. La misma  tiene un valor pronóstico incrementado comparado con los parámetros de severidad de la EAo en el ecocardiograma de reposo.

 

IMPLICANCIAS CLÍNICAS
Los resultados de este estudio son los primeros en demostrar que la medida de la HTPen el ejercicio mejora la estratificación de riesgo de los pacientes con EAo severa asintomática.  Los pacientes que experimentaron este aumento (SPAP >60 mmHg) multiplicaron por 2 el riesgo de eventos cardiacos.  Además,de las 7 muertes cardiovasculares ocurridas durante el seguimiento solo 1 presento HTP en reposo y todas HTP en el ejercicio.

El ejercicio también induce un incremento en el gradiente medio transaórtico (> 18 a 20 mmHg), que fuera identificado recientemente como marcador de peor pronóstico en estos pacientes. Interesantemente, solo 1 de cada 3 pacientes con HTP en el ejercicio tuvieron un incremento importante de este gradiente transaórtico.  Esto sugiere  que la presencia de HTP en el ejercicio  puede desenmascarar pacientes asintomáticos con disfuncióndiastólica de VI latente, con compliance atrioventricular reducida y alteración en la resistencia vascular pulmonar.  Estos pacientes probablemente desarrollen rápidamentesíntomas y tengan mayor riesgo de muerte cardiaca. Por lo cual el ecocardiograma  stress con ejercicioestaría recomendado en pacientes con EAo severa asintomática.

 

CONCLUSION
En pacientes con EAo severa asintomatica los determinantes de HTP en el ejercicio son: el sexo masculino, HTP en reposo y parámetros de sobrecarga VI en ejercicio, además se encuentra asociada a un incremento de 2 veces el riesgo de eventos cardíacos y provee valores pronósticos incrementales independientemente de la demografía, datos ecocardiográficos en reposo y cambios en la presión de gradiente transaórtico inducidos por el ejercicio.

 

OPINIÓN
El hecho de proponer la valoración de la hipertensión pulmonar en ejercicio mediante el ecocardiograma estrés nos sumerge en un campo donde empiezan a surgir variables totalmente reproducibles y capaces de llevarnos a una mejor comprensión del cuadro en su conjunto, sumando a la valoración del mismo no solo características anatómicas y funcionales propias del órgano en cuestión, sino la repercusión que éstas producen en el pulmón.

Parece importante el hecho de comparar la HTP en el ejercicio con  la medida más estudiada hasta el momento, como es el aumento del gradiente medio transvalvular aórtico > 18 a 20 mmHg para la posible determinación del momento quirúrgico, basándose en el peor pronóstico y rápido desarrollo de síntomas que esto genera.  El hecho de que los pacientes que presentan esta alteración  representan solo 1/3 de los que desarrollan HTP en el ejercicio, muestra quela misma podría ser una variable más sensible en la captura de pacientes vulnerables, mejorando la estratificación de riesgo.

Por otro lado, se reconoce la dificultad de reproducir estos resultados en los laboratorio de ecocardiografíaestrés disponibles en nuestro medio, incluso para los investigadores de este estudio resultó difícil lograr obtener las mediciones necesarias aun contando con la condiciones y el tiempo necesarios.

Sin duda, se necesita más estudios, con un mayor número de pacientes y un seguimiento más prolongado.

Sin embargo resulta sumamente interesante  el planteo realizado por los autores y probablemente nos encontremos por un camino inexplorado hasta el momento y que ojalá nos genere muchas satisfacciones con el transcurrir de los años.

 


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