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Comité de Cirugía y Recuperación Cardiovascular


Actualizaciones bibliográficas
Resumen y comentario de artículos

Dr. Baigorria Jayat Ariel

Chronic Mitral Regurgitartion and Aortic Regurgitation
Have Indication for Surgery Changed?

Insuficiencia valvular mitral y aórtica crónicas.
¿Cambios en la indicación quirúrgica?

Robert O. Bonow, MD, MS 
J Am CollCardiol 2013;61:693-701

 

Grandes avances en la evaluación y el manejo de los pacientes con insuficiencia valvular  mitral y aórtica en los últimos años han logrado mejorar la sobrevida y calidad de vida de los mismos. El progreso de los métodos diagnósticos, el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y la mejoría en las técnicas de reparación y reemplazo valvular han transformado la manera de enfocar estos pacientes, expandiendo la ventana quirúrgica a pacientes añosos con comorbilidades y jóvenes en estadios tempranos de la enfermedad, incluyendo asintomáticos. Esto rompe el paradigma de los últimos 50 años, enfatizando la intervención temprana de muchos pacientes antes del inicio de los síntomas, disfunción de VI, fibrilación auricular o HTP argumentando que estas alteraciones pueden, en ocasiones ser irreversibles.

Las guías para el manejo de los pacientes con enfermedad valvular (ACC/AHA y ESC/EACT)  representan un avance en la estandarización de los cuidados de estos pacientes y son revisadas continuamente, sin embargo hay una barrera en este campo y es la falta de estudios prospectivos siendo prácticamente todas las recomendaciones basadas en consenso de expertos (nivel de evidencia C).

Insuficiencia mitral degenerativa
La recomendación clase I de las guías antes mencionadas para cirugía de la insuficiencia mitral degenerativa (predominantemente prolapso VM) incluye pacientes sintomáticos y asintomáticos con disfunción ventricular izquierda y clase IIa para aquellos con HTP y FA de nuevo inicio, si son candidatos a reparación, siendo el test de ejercicio útil para determinar si son verdaderamente asintomáticos o la presencia de HTP.

Estas indicaciones son razonables si el paciente se presenta a la consulta ya con estos hallazgos, pero en el manejo longitudinal de pacientes asintomáticos con IM severa podría ser preferible la cirugía precoz ya que la disfunción de VI, la HTP y la FA no siempre son reversibles.

La pregunta es si todos los pacientes asintomáticos con prolapso valvular mitral e insuficiencia severa deberían ser sometidos a reparación electiva. La respuesta a esta pregunta estará dada por estudios prospectivos y randomizados.

Acorde a la base de datos de la STS la frecuencia de reparaciones de la válvula mitral, excluyendo las endocarditis, cirugía de emergencia, cirugía cardiaca previa y CRM concomitante, se ha incrementado en la última década, pero actualmente ha alcanzado una meseta.

Debe tenerse en cuenta no solo la frecuencia de reparación sino también el porcentaje de éxito eliminando la IM, la ausencia de IM residual al alta y la necesidad de reintervención. Además, si bien la reparación exitosa tiene una excelente durabilidad en la mayoría de los pacientes, hay un riesgo a largo plazo de recurrencia de la insuficiencia mitral.

En cuanto a los resultados clínicos, debido a que la reparación no mejora los síntomas en pacientes verdaderamente asintomáticos, debe evaluarse si los pacientes con IM severa asintomáticos tienen riesgo de muerte, en que tiempo desarrollarán indicación clase I o IIa de cirugía y si la misma mejorará la sobrevida a largo plazo.

Los datos al respecto son conflictivos y divergentes pero independientemente del riesgo de muerte la mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral severa desarrollaran indicación para cirugía en pocos años de seguimiento, asimismo el éxito de la misma está significativamente relacionada a la presencia y severidad de los síntomas.

Por todo lo anterior, es razonable considerar la reparación electiva como opción terapéutica, en pacientes quienes son candidatos a reparación, si esta puede ser realizada en un centro con alta probabilidad de éxito y bajo riesgo.

Insuficiencia mitral funcional
La insuficiencia mitral funcional deriva de la dilatación y remodelado que ocurre en pacientes con miocardiopatía isquémica o dilatada y es la segunda causa de IM en EU. Es una enfermedad del músculo cardíaco y no de la válvula en si misma por lo que hay incertidumbre respecto a la indicación de cirugía apuntando solo al tratamiento de la valvulopatía.

Existe evidencia que la presencia de IM funcional identifica un subgrupo de alto riesgo entre pacientes con disfunción ventricular izquierda y que éste aumenta con la severidad de la misma. Es poco claro si la insuficiencia mitral funcional es solo un marcador de severidad de disfunción de VI  o además contribuye a la progresión de la disfunción y debe ser blanco de la terapia.

La terapia dirigida al remodelado reverso y reducción de los volúmenes ventriculares como lo beta bloqueantes y la TRC disminuye la severidad de la IM y mejora los resultados en términos de sobrevida y calidad de vida y no necesariamente las intervenciones dirigidas primariamente a reducir la IM (cirugía) tengan un efecto adicional, además, la insuficiencia mitral funcional recurre después de un éxito inicial debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad ventricular subyacente por lo que el reemplazo probablemente sea superior a la reparación.

Las guías actualmente recomiendan corrección quirúrgica de la IM severa en pacientes sometidos a CRM con fracción de eyección mayor a 30% (clase I) y aquellos con IM moderada sometidos a CRM o IM severa con fracción de eyección menor de 30%, con opción a CRM y evidencia de viabilidad (IIa).

Insuficiencia aórtica
Al igual que en la insuficiencia mitral existe controversia respecto al momento de intervenir los pacientes con insuficiencia aórtica, estos permanecerán asintomáticos por muchos años a pesar de la sustancial sobrecarga de volumen del VI y una vez que aparecen los síntomas habrá disfunción de VI lo que incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca y muerte en el posoperatorio, pero, a deferencia de la tendencia a la reparación temprana de la IM primaria, hay mayor umbral para la indicación quirúrgica en la insuficiencia aórtica ya que estos en su mayoría se les realiza un reemplazo.

A pesar de los avances en las técnicas de reparación aórtica en pacientes jóvenes con aorta bicúspide la experiencia de algunos pocos centros y los datos en cuanto a la durabilidad  no permiten aún expandir esta indicación.

Por lo anterior los pacientes sintomáticos o con aumento de los volúmenes de fin de sístole (como expresión de alteración en la función ventricular) tienen indicación clase I de cirugía.

Podría considerarse la intervención precoz en pacientes asintomáticos o con alteración de la función ventricular izquierda pero los datos a favor de esta estrategia son menos consistentes.

Por otro lado, la progresión de la IAo hacia el deterioro de la función ventricular o aparición de síntomas, especialmente en jóvenes es más gradual y prolongado que en la insuficiencia mitral con un promedio de eventos del 4% anual, lo que determina que el seguimiento estricto en busca de síntomas o indicadores de alteración de la performance ventricular en estudios seriados son claves para de decidir el momento de reemplazar la válvula aórtica, teniendo en cuenta que, a diferencia de los pacientes jóvenes, los añosos pueden tener enfermedad coronaria asociada y menor resistencia a la sobrecarga de volumen lo cual aumenta el porcentaje de eventos en esta población.

En cuanto a los diámetros ventriculares como marcadores de falla de VI hay algunos aspectos a destacar. Por un lado no hay datos concretos respecto a si se debe ajustar al tamaño corporal y hay datos limitados del umbral para decidir la intervención, y por otro lado estas medidas están influenciadas no solo por las condiciones de carga en el momento en que se realiza el estudio, sino también porque algunas mediciones fallan en reflejar la variación individual en las tres dimensiones.

Podemos concluir que se están tomando decisiones basadas en medidas estipuladas hace más de dos décadas, que falta actualizar las guías utilizando los marcadores más avanzados de disfunción miocárdica con la tecnología disponible en la actualidad (Doppler tisular, RMN para cuantificar la fibrosis intersticial) como se está llevando a cabo en la estenosis aórtica, que faltan estudios prospectivos y randomizados  y que la decisión de enviar un paciente con valvulopatía severa cirugía es más un arte que una ciencia.

 

Comentario
Es claro que se está gestando un cambio en la evaluación, seguimiento y toma de decisiones respecto al momento de derivar a cirugía los pacientes con valvulopatía severa, siendo la tendencia actual a identificar pacientes asintomáticos con función ventricular normal que se podrían beneficiar con una intervención quirúrgica preventiva y reparadora de la válvula nativa.

La mejoría en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, los métodos de imágenes y las técnicas quirúrgicas apoyan esta tendencia pero la evidencia aún es insuficiente para generalizar esta conducta ya que faltan estudios con el número de pacientes suficientes, prospectivos y randomizados.

Como en todo acto médico, la decisión puede tener en cuenta los avances tecnológicos, las tendencias actuales y las guías pero aplicadas al paciente individual, en el medio en el que nos encontramos, los recursos disponibles y las preferencias del paciente.

 

 


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