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Comité de Cirugía y Recuperación Cardiovascular


Comentario del mes: septiembre de 2010

Cuándo es la cirugía de Ross una buena opción terapéutica para tratar la enfermedad Aórtica?
Tirone E. David, Anna Woo, Susan Armstrong, Manjula Maganti.
J Thorac Cardiovasc Surg 2010: 139; 68 – 75

El trabajo trata de responder a la pregunta inicial examinando los factores asociados con el desarrollo de Insuficiencia aórtica y reoperaciones luego de la operación de Ross.

El estudio es prospectivo, incluyó 212 pacientes en el período 90 – 04 operados por un solo cirujano de amplia experiencia en cirugía aórtica.

La edad promedio de los pacientes 34.6 años, predominaron los varones, 63% estaban en clase II de NYHA, la F.E fue >54% en el 60% de casos.

Las patologías tratadas fueron en 50% Estenosis aórtica, 36% Insuficiencia Ao; el 70% eran válvulas bicúspides.

La mortalidad fue de 0.47%, con una sobrevida global a 15 años del 96% casi idéntica a la sobrevida de la población general para dicha edad y sexo (97%).

La libertad de eventos tromboembólicas, endocarditis y reoperaciones del autoinjerto a 15 años fue del 98%, 97.5% y 92.1% respectivamente.

No hubo complicaciones hemorrágicas al no estar anticoagulados los enfermos.

13 pacientes se reintervinieron por disfunción del autoinjerto: 1 por defecto técnico, 9 por cambios degenerativos en el autoinjerto pulmonar, 1 por dilatación de la Aorta ascendente y 2 por falso aneurisma anastomótico.

Actualmente el 61% de los pacientes tiene una I.Ao leve y sólo 2.4% de grado severa.

La libertad de I.Ao severa a 15 años es del 89.7% y 63% de grado moderado.

Los factores asociados al desarrollo de I.Ao fueron el sexo masculino, la I.Ao preoperatoria y un diámetro de anillo Ao > de 27mm.

En un 15.5% hubo dilatación del autoinjerto pulmonar definido como un diámetro de los senos neoaórticos > de 39mm. 92% de casos están en clase I NYHA y 2% en clase II y III NYHA.

La libertad de disfunción del Homoinjerto pulmonar fue del 100%, 95%, y 70.8% a 5, 10 y 15 años. Concluye diciendo que la operación de Ross tiene resultados subóptimos en pacientes de sexo masculinos con Insuficiencia Aórtica.

La mejor evolución se obtiene con pacientes de sexo femenino, estenosis aórtica y aquellos con un diámetro del anillo aórtico < a 27mm.-

COMENTARIOS:

Es un trabajo que incluye una Cohorte de 212 pacientes a quienes se le realizó la Operación de Ross y fueron seguidos prospectivamente durante 10 años promedio.

El centro de dónde proviene y el cirujano son ampliamente reconocidos por su experiencia en patología aórtica.

A pesar de lo complejo de la técnica ya que implica actuar sobre dos valvulas para tratar una patología, los resultados son excelentes.

La mortalidad fue bajísima 0.47%. La sobrevida actuarial del 96% a 15 años identica a la población general sana.Se indicó la cirugía en forma precoz ya que 63.3% estaban en clase II de NYHA y el principal diagnóstico la Estenosis Aórtica, sólo había 36.3% de Insuficiencias.Es decir una población joven y muy seleccionada que justifican en parte los resultados.

Uno de los cuestionamientos de esta técnica es la posibilidad de dilatación del autoinjerto pulmonar , al estar sometido a un regimen de presiones al cual no está preparado por sus características histológicas pero sólo el 15.5% de pacientes presentó algún grado de dilatación y sólo uno necesitó reemplazo por dicha causa.

Otra problématica es la posibilidad de desarrollar I. Ao en el tiempo dependiente de problemas técnicos,degenerativos, dilataciones del autoinjerto, discordancias de tamaño etc.; cerca del 10% se reintervino por dichas causas lo cual es un bajo porcentaje.

Los factores relacionados con la aparición de I. Ao fueron el sexo masculino, haberce operado por I.Ao y un diamétro de anillo Aórtico > 27mm.La Ao. Bicúspide fue siempre un factor de temor en esta técnica ya que las alteraciones del colágeno asociadas pudieran condicionar la dilatación del anillo y la consiguiente I.Ao.A pesar que el 70% de los pacientes tenían valvulas Ao. Bicúspides la mayoría eran estenóticas y sólo la Isuficientes con anillo dilatado fueron factores productores de I.Ao a largo plazo.

Otra cuestión a considerar es la evolución del Homoinjerto en posición pulmonar con posibilidades de calcificaciones y desarrollo de estenosis, aunque actualmente con el advenimiento de implante de válvulas percutáneas el problema se minimiza. Hubo 97.3% de libertad de reintervenciones del Homoinjerto.

Otro tópico técnico a considerar es cuando la desproporción de tamaño entre los anillos aórticos y pulmonar es > a 2mm ; debiendo reducir el anillo aórtico para evitar distorsiones del autoinjerto pero en esta serie no parece haber sido un factor protectivo contra la I.Ao.

Cuando se debe intervenir quirúrgicamente a un paciente joven afecto de una patología de la válvula aórtica, los objetivos ideales a cumplir son: ofrecerle un bajísimo riesgo quirúrgico, implantarle una prótesis valvular con bajísima probabilidad de fallos y morbilidades, darle una calidad de vida y capacidad funcional muy parecidos a la población sana. Dichos objetivos parecen cumplirce con la Operación de Ross, para lograrlo se necesita dominio de la compleja ténica y experiencia.

Los autores concluyen que los objetivos se logran operando Estenosis aórtica aunque sean válvulas Bicúspides, con anillo AO. < A 27mm y si es posible sexo femenino.

NOTA: La operación de Ross consiste en movilizar la válvula pulmonar nativa (llamada Autoinjerto) y colocarla en posición Aórtica ya sea como root, es decir anastomosando el autoinjerto al tracto de salida del VI. Y reimplantando los botones coronarios ó con técnica subcoronariana suturándola como una válvula Stent less debajo de los Ostium y dentro del root.-

Dr. Raúl Jesús Barcudi
Comité de Cirugía Cardiaca y Recuperación Cardiovascular

 

 


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