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Comité de Cirugía y Recuperación Cardiovascular


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Effects of Off-Pump and On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting at 1 Year (CORONARY trial)
Efectos a un año de la cirugía de revascularización miocárdico con y sin bomba.

N Engl J Med 2013;368:1179-88.

Dr. Fernando Peñafort

 

Introducción
La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) es una conocida y validad estrategia de revascularización en los pacientes con enfermedad coronaria severa. Esta cirugía tiene actualmente una mortalidad peri-operatoria del 2% y una tasa de complicaciones severas de 5 al 7%. Existen dos técnicas de bypass coronario, con y sin circulación  extracorpórea (on-pump y off-pump).  Numerosos trabajos han comparado los resultadosclínicos de estas dos estrategias a corto (30 días) y largo plazo (1 año) con resultados contradictores. El objetivo de este trabajo es comparar los eventos clínicos, calidad de vida y función cognitiva a un año de la CRM.

 

Materiales y métodos
Se analizaron en forma prospectiva, controlada y randomizadaa cirugía con y sin bomba a los pacientes sometidos a CRM. Se incluyeron en este trabajo pacientes sometidos a cirugía de revascularización con  alguno de los siguientes factores de riesgo: más de 70 años, enfermedad vascular periférica, patología cerebro vascular, enfermedad carotidea o insuficiencia renal. 

Se evaluaron dos eventos primarios, un endpoint combinado de muerte, infarto no fatal, ACV no fatal e insuficiencia renal con necesidad de diálisis a 30 días y un año; y un segundo objetivo primario de necesidad de nueva revascularización a los 5 años. También se evaluó al mes y un año la calidad de vida a través del score de Quality of Life–5 Dimensionsquestionnaire (EQ-5D) y la función neurocognitiva con 3 test: Montreal cognitiveAssessment, Digit Symbol SubstitutionTest y TrailMaking Test Part B.

 

Resultados
En total se randomizaron 4752 pacientes (p) (off-pump 2375 pacientes y on-pum 2377 pacientes). El seguimiento al año se completo en 98,7 % de los pacientes.

No hubo diferencias en el endpoint combinado (muerte, infarto de miocardio, ACV e insuficiencia renal) al año (off pump 288 p (12.1%) vs onpump 316 p (13.3P ) HR  0.91 (IC 95% 0.77–1.07) p 0.24);  ni en la necesidad de nueva revascularización (off pump 33p  (1.4%) vs  onpump20p (0.8%)HR: 1.66 (IC 95% 0.95–2.89) p: 0.07). Tampoco se observaron diferencias significativas en cada evento del endpoint combinado por separado ni en la angina recurrente. En el análisis de los eventos ocurridos solo el periodo entre el día 31 del postoperatoio y el año de seguimiento, se presentó la misma tendencia que el análisis total.

Con respecto a la calidad de vida y la función neurocognitiva fue similar en los dos grupos de tratamiento al mes y al año de seguimiento.

 

Discusión
En este trabajono se encontró diferencia a un año en la tasa de muerte, IAM, ACV o insuficiencia renal con necesidad de diálisis entre los dos grupos (con o sin bomba). También hubo un resultado similar en la tasa de nueva revascularización, deterioro cognitivo y calidad de vida a un año.

Estos hallazgos difieren del estudio ROOBY, donde se encontró una mayor tasa del endpoint primario a un año en los pacientes sometidos a cirugía sin bomba.

Existen algunas diferencias entre ambos grupos que pueden explicar estos hallazgos. En el estudio ROOBY se incluyeron pacientes de un solo centro, presentaban menor riesgo preoperatorio  (más jóvenes, menos mujeres, menos cirugía de urgencia, anatomía coronaria más simple y menor mortalidad perioperatoria) y existía menor experiencia de los cirujanos  (representado en mayor necesidad de revascularización a 30 días y un año, además de una mayor tasa entrecruzamento de las estrategias de revascularización en este trial).

Respecto al deterioro cognitivo posterior a la cirugía de revascularización miocárdica, como marcador de daño neurológico de la bomba extracorpora, no se encontró diferencia entre ambas estrategias. No todos los pacientes completaron los test psicológicos, esto puede haber marcado un sesgo de selección; ya que los pacientes con mejor estado completaron el test, siendo rechazado por los pacientes con mayor déficit cognitivo. 

Finalmente será el riesgo individual de cada paciente y la experiencia del centro lo que prime en la decisión de la estrategia de revascularización a elegir en cada paciente.

 


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