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Revista de la Sociedad de Cardiología de Corrientes


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(Enero-Febrero-Marzo 2018).
 

 




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ENFERMEDAD DE CHAGAS (RANDOMIZED TRIAL OF BENZNIDAZOLE
FOR CHRONIC CHAGAS CARDIOMYOPATHY). BENEFIT

Por el Dr. Daniel Mordini
 
 

La Enfermedad de Chagas es la tercer enfermedad parasitaria en el mundo luego de la Malaria y la Eschisostomiasis.

La Enfermedad de Chagas es la más frecuente forma de enfermedad cardíaca Isquémica No ateroesclerótica y una de las principales

Causas de complicación y muerte de etiología cardíaca en América Latina.

Se estima en 6 a 8 millones de persona infectadas en el mundo y 36000 nuevos casos se presentan cada año. El 30% de los pacientes infectados desarrollan cardiomiopatía.

En el caso de Argentina se estimaba la Prevalencia para 1990 en 2500000 parasitados, siendo en 2015 el más parasitado en todo el mundo en términos absolutos con 1500000 enfermos. (Brasil con 1100000).” Chagas Disease. The New numbers. Peter Hotez co Editor en Chief of PLOS NTD-Comments on NEW-WHO- Estimates of the Burden of Chagas Disease in Latin American. (April 1°-2015)”.

La Enfermedad de Chagas fue descripta en 1909 por el científico brasileño Dr Carlos Chagas, siendo el agente etiológico el Tripanosoma Cruzi. El vector en la cadena de trasmisión de la enfermedad es el Triatoma Infestans conocido vulgarmente como “Vinchuca “o “Chinche”.

Esta patología reconoce en su evolución dos Fases o Períodos: Fase o Período Agudo, que generalmente se limita a expresarse como un Sindrome Febril de características No específicas (si no se la sospecha), y una Fase o Período Crónico en el cual se desarrolla enfermedad cardíaca o digestiva en un tercio de los infectados luego de dos o tres décadas de la Fase Aguda.

La Cardiopatía está asociada a Arritmias Malignas, disturbios en la Conducción eléctrica, Insuficiencia Cardíaca y Embolismo Sistémico y Pulmonar. Se asocia a una Mortalidad anual del 4 %.

El parásito T Cruzi causa la enfermedad aguda que puede ser curada con tratamiento parasiticida. No obstante en la Cardiopatía Crónica el rol del parásito ha sido causa de controversia y debate y el efecto del tratamiento parasiticida no es claro.

En diferentes estudios los mecanismos Autoinmunes del paciente fueron implicados en las potenciales causas de la injuria cardíaca, esto relacionado con la aparente ausencia de parásitos en análisis histológicos clásicos y en la ocurrencia de respuestas autoinmunes tales como Activación Polyclonal y Modificaciones Moleculares en respuesta a las partículas antigénicas del parásito.

El uso de sensibles técnicas tales como los análisis Inmunohistoquímicos y la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) , sugieren que la persistencia del parásito puede ser un importante Factor de desarrollo de la patología mencionada en conjunción con factores individuales del huésped ,actuando como “gatillo” (Tiggers) de procesos inflamatorios.

En modelos experimentales con Infección Chagásica Crónica, se observó que la terapia Tripanocida atenuó las consecuencias patológicas reduciendo la Carga parasitaria.

Pequeños estudios randomizados y observacionales que incluyeron pacientes con enfermedad de Chagas crónica, mostraron que el tratamiento parasiticida con Benznidazol redujo la circulación de parásitos presentando seroconversión (Negativización de pruebas de laboratorio) y probablemente evitando la progresión de la patología cardíaca.

El Benznidazol es un parasiticida que se utiliza desde la décadas de 1960 -1970 para tratar las Formas Agudas de la patología en una estrategia que incorpora 5 mg Kg/peso día durante 60 días. Cabe destacar que la negativización de la pruebas de laboratorio (Seroconversión) pueden presentarse luego de varios años del tratamiento indicado.

El Estudio BENEFIT (Benznidazole Evaluation for Interrumpting Tripanosomiasis) fue diseñado para evaluar la Eficacia y Seguridad del Benznidazol comparado con Placebo, en la Reducción de Eventos Clínicos en pacientes con Cardiomiopatía por Enfermedad de Chagas Crónica.

Desde 2004 a 2011 se desarrolló este Estudio, randomizado, doble ciego, placebo-controlado , administrando Benznidazol y placebo en forma oral a 2854 pacientes durante 40 a 80 días en 49 centros de Argentina , Bolivia, Brasil, Colombia y El Salvador. En grupo Benznidazol: 1431 pacientes y en Grupo placebo: 1423 pacientes.

El “Population Health Research Institute at Hamilton Health Sciencies and Mc Master University in Hamilton, Ontario, Canada” y “Dante Pazzanse Research Institute de San Pablo Brasil “coordinaron el Benefit.

Los Investigadores principales fueron: Ca Morillo y JA Marin Neto, siendo Coordinador en Argentina el Dr Sergio Sosa Estani.

Los Pacientes incluidos ocuparon la franja etárea de 18 a 75 años y debieron presentar dos serologías positivas para T. Cruzi y evidencia de patología cardíaca.

Se estableció como “end points“ la ocurrencia de “Muerte; Maniobras de Resucitación Cardíaca; implante de Marcapaso cardíaco o Cardiodesfibrilador; Taquicardia Ventricular Sostenida; Transplante Cardíaco; Insuficiencia cardíaca de Novo ; Stroke o Isquemia Transitoria y eventos de Tromboembolismo pulmonar o Sistémicos.”

 
 
Conclusiones
La terapia tripanocida con Benznidazol en pacientes con Cardiomiopatía Crónica por Enfermedad de Chagas reduce significativamente la detección de parásitos en suero (efecto parasiticida) pero NO reduce en forma significativa la presentación de Eventos Clínicos ni el deterioro cardiológico durante los cinco años de seguimiento.
 
 

Comentarios

# Las Guías del Servicio Nacional de Chagas del Ministerio de Salud de Argentina recomienda “COMO HACER” el tratamiento parasiticida en todas las Formas Agudas de la patología y en los menores de 19 años aún con forma Crónica.

# El estudio Benefit utilizó una droga Tripanocida en dosis y posología indicada para las Formas Agudas de la enfermedad.

Cabe preguntarnos… Que acontecería si esa misma Droga sóla o asociada a otras moléculas tripanocidas se indicaran en dosis diferentes durante un período de tiempo mayor?

Que acontece en relación a la indicación del Benznidazol en pacientes con la Forma Crónica sin patología Demostrada (Consenso Bs As 2010.FAC) independientemente de la edad del paciente involucrado.

En una revisión de Líneas Guías realizada por Califf y colaboradores de la Universidad de Duke, justamente el grupo que más ha producido Lineas Guías, el grupo Líder en la Capacitación describe que las LG no son fiables.

“La mayoría de las LG en el aspecto Cardiovascular son débiles”

No es una crítica al hecho de hacer Guías, es NO pretender que una Definición sea la sustitución de la Realidad.

(Tricoci P; Allen. JM; Kramer. JM; Califf. RM et col. Scientific Evidence under Lying the ACC/AHA Clinical Practice. JAMA 2009, 301: 831-841).

La Enfermedad de Chagas es una “Frontera Abierta” y por eso lugar de cruces y desencuentros (como es el destino de toda frontera) entre miradas y conocimientos y antiguas-presentes historias de poblaciones, donde esta enfermedad no es primariamente una enfermedad sino un indicador-memoria-actualidad de condiciones que se confirman más como destinos de VIDA.

Los Contextos epidemiológicos y asistenciales Globales se quedan en las introducciones de los Ensayos, con sus números desproporcionados con respecto a los que han sido “cuidadosamente” admitidos en los estudios y monitoreados en los seguimientos que son de Centros bien acreditados y listos a darle atención prioritaria.

La general escasa representatividad de los Ensayos con respecto a la Vida es conocida, pero a pesar de esto un gran cambio paradigmático ha sido introducido en disciplinas centrales como la Cardiología con los “Grandes Ensayos”, abiertos a las poblaciones y los lugares reales de la “Asistencia”.

En el caso de la Enfermedad de Chagas introduciendo también los “Contextos”, en estos tiempos donde todos se interesan en los “Estilos de Vida”.

El paradigma de los ensayos No es una crítica a los ensayos, evidentemente es algo más profundo y que nos incluye a todos. La vida se queda más y más fuera de los horizontes, entra con cuidado y muchas excepciones, como Sobrevida, cuando los “hard-end-points” son obligatorios para confirmar estrategias terapeúticas

 
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