Suplemento 50 Aniversario - Año 2015 Imprimir sólo la columna central

Ecocardiografía de 3 dimensiones en tiempo real ¿un componente integral
del examen ecocardiográfico de rutina en pacientes adultos?

3-Dimensional Echocardiography in real time. ¿A component of a comprehensive
echocardiographic routine review in adult patients?

 

Diego Medvedofsky MD, Roberto M. Lang MD
Department of Medicine, University of Chicago Medical Center.
Chicago, Illinois, USA.
Correo electrónico
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés

 

INTRODUCCIÓN

Uno de los acontecimientos más significativos de la última década en imágenes de ultrasonido del corazón fue la evolución de imágenes en 3 dimensiones (3D) desde la reconstrucción offline lenta y con mano de obra intensa a la imagen volumétrica en tiempo real. Esta modalidad de imagen proporciona una valiosa información clínica que faculta a ecocardiografistas con nuevos niveles de confianza en el diagnóstico de enfermedades del corazón. Hemos descripto previamente los hitos tecnológicos en el desarrollo de las imágenes ecocardiográficas en 3D en tiempo real (E3DTR) y sus principales ventajas sobre Ecocardiografía convencional en 2-dimensiones (E2D) y revisado la literatura publicada que apoya el uso de esta nueva metodología en la práctica clínica [1]. Desde el año 2006, la creciente disponibilidad de la tecnología E3DTR, su facilidad de uso y sus múltiples características atractivas han despertado gran interés en la comunidad de investigación, lo que resulta en un gran número de publicaciones, la mayoría de las cuales recomiendan imágenes E3DTRpara uso clínico, demostrando sus capacidades únicas en diferentes escenarios. En paralelo, la aceptación clínica de esta nueva herramienta se ha ampliado considerablemente. El complemento clínicamente significativo más reciente es la Ecocardiografía transesofágica (ETE) con una disposición matricial, que proporciona imágenes de calidad sin precedentes que ayuda a los cirujanos y cardiólogos intervencionistas en la planificación y guía de procedimientos y en la evaluación de sus resultados.

El propósito del presente artículo es revisarla más reciente literaturaE3DTR y ofrecer a los lectores una actualización sobre los últimos desarrollos y la situación actual de esta herramienta de imágenes no invasiva. Debido a que diferentes aplicaciones potenciales de imágenes E3DTR se han explorado en diversos grados, estas se describen a continuación por separado, y cada una se discute con un énfasis en los hechos científicamente establecidos, junto con las conocidas barreras y dificultades.


Cuantificación de los Volúmenes y Función del Ventrículo Izquierdo
Una ventaja firmemente establecida de imágenes en 3Dsobrelos cortes transversales del corazón es la mejora en la precisión de la evaluación de volúmenes y fracción  de eyección(FE) del ventrículo izquierdo (VI) mediante la eliminación de la necesidad de un modelo geométrico, el cual es inexacto en la presencia de aneurismas, ventrículos asimétricos, o con anormalidades en la motilidad de la pared, y los errores causados por el pseudo acortamiento apical (foreshortened), incluso en ventrículos simétricos (Figura 1). El valor de las imágenes E3DTR en este contexto ha sido demostrado en múltiples estudios que compararon mediciones de volumen E3DTRcontécnicas de referencia ampliamente aceptadas, incluyendo la ventriculografía isotópica y la resonancia magnética cardiaca (RMC) [2-6]. Estos y otros estudios han demostrado niveles más altos de concordancia entre la estrategia E3DTRy la técnica de referencia respectiva en comparación con la metodología convencional E2D. Además, las mediciones E3DTR resultaron ser más reproducibles que el E2Dy, en algunos estudios, incluso tan reproducibles como el CMR [4-8]. En forma interesante, en un estudio en pacientes después de un infarto de miocardio (IM), los volúmenes del VI medidos por E3DTR fueron más precisos y más reproducibles que los obtenidos con tomografía computada por emisión de fotón único (gated-SPECT Talio-201) en comparación con RMC como referencia [9].

Figura 1. Con ecografía en 2 dimensiones el ápex es difícil de apreciar y por lo tanto hay pseudo acortamiento de esta región  (A). Por el contrario la ecocardiografía en 3 dimensiones permite el análisis del ápex sin pseudo acortamiento permitiendo un análisis más preciso de los volúmenes del VI con menor subestimación (B).

 

La mejoría en la precisión y la reproducibilidad de mediciones de volumen y FE del VI basadas enE3DTR son de vital importancia porque la toma de decisiones clínicas se basa en gran medida en estas mediciones en múltiples escenarios clínicos. Adicionalmente, estos resultados se traducen en un menor número de pacientes necesarios para probar una hipótesis, prometiendo un significativo ahorro en estudios futuros encaminados a evaluarlos efectos de nuevas medicaciones. De hecho, esta tendencia se demostró en un estudio de seguimiento en pacientes después de un IM en el que, de forma similar a RMC, mediciones E3DTR consecutivas tuvieron una baja variabilidad de prueba-reprueba por lo que eran capaces de detectar cambios sutiles en los volúmenes del VI en el tiempo con confianza que no eran detectables por E2D [10].Hallazgos similares fueron descritos en otro estudio destinado a la estratificación de riesgo en pacientes después de un IMy pacientes con insuficiencia cardiaca [11]. Sin embargo, a pesar de la alta correlación con los valores de referencia de la RMC y la alta reproducibilidad, varios estudios han informado que los volúmenes del VI obtenidos por E3DTR fueron significativamente subestimados [7-8, 10, 12-16].

Diferentes posibles explicaciones se han ofrecido que se centraron principalmente en la diferencias de adquisición y análisis entre técnicas, pero ninguno de los estudios fueron capaces de identificar de manera concluyente las principales fuentes de error. Es importante destacar que el grado de subestimación varió ampliamente entre los estudios de un centro médico único desde unos pocos mililitros a errores considerables de hasta 30% de los valores medidos. Una posible explicación de los diversos grados de la subestimación es que los conjuntos de datos de E3DTR fueron analizados de forma diferente por diferentes investigadores. De hecho, 2 enfoques se utilizan comúnmente para la cuantificación de conjuntos de datos E3DTRdel VI (Figura 2). Un enfoque se basa en la selección de un conjunto de datos en E3DTR en forma piramidal de vistas en 2D sin el pseudo acortamiento apical (nonforeshortened) con corrección anatómica del cual el volumen del VI es calculado usando una aproximación biplana, la misma que se utiliza con imágenes 2D (Figura 2, izquierda) [2, 7, 17]. Aunque esta técnica biplana en3D puede minimizar el pseudo acortamiento apical del VI, todavía se basa en el modelo geométrico para calcular los volúmenes y por lo tanto probablemente sea inexacta en ventrículos deformados. En una intento de minimizar este problema, investigadores utilizaron un mayor número de planos para interpolar la superficie endocárdica del VI con éxito parcial [16,18].Otro método para cuantificarlos volúmenes del VI desde los conjuntos de datos de E3DTR, se basa en la detección semiautomática de la superficie endocárdica del VI, seguido del cálculo del volumen en el interior de esta superficie, ya sea para las fases seleccionados, tales como el final de la sístole y diástole o a través de todo el ciclo cardiaco(Figura 2, derecha)[19]. Debido a que esta estrategia utiliza la cuantificación volumétrica directa, no es afectada por el modelo geométrico del VI; por lo tanto, no es sorprendente, que se haya demostrado que es más preciso independientemente de anormalidades de la motilidad de la pared y forma ventricular distorsionada [5, 7-8, 16]. Nuestro estudio determinó la magnitud de la subestimación del volumen del VI en estos pacientes por cada una de estas 2 técnicas en comparación con RMC como referencia [7].

Figura 2. Visualización y medición de volúmenes del ventrículo izquierdo con cuantificación semiautomática: en el gráfico de la izquierda se identifican los bordes en los planos de 4 y 2 cámaras y a través de suposición geométrica se obtienen los volúmenes. En el gráfico de la derecha en forma directa se obtiene el análisis volumétrico sin suposiciones geométricas. En ambos casos con ecocardiografía en 3 dimensiones  se eliminó el pseudo acortamiento del ápex. En ningún caso hay error de trazado.

 

Sin embargo, incluso el análisis volumétrico directo, que es la más exacta de las 2 técnicas, se encontró que subestima significativamente los volúmenes del VI, lo que amenaza con obstaculizar la utilidad de la evaluaciónE3DTR del tamaño y función del VI. Para investigar esta cuestión en profundidad, hemos realizado un estudio multicéntrico diseñado para identificar las posibles fuentes de error y determinar sus contribuciones relativas a la subestimación de los volúmenes del VI medidos por E3DTR [20]. Datos de E3DTR y la RMC como referencia obtenidos en un grupo de pacientes con un amplio rango de la función del VI fueron utilizados para poner a prueba varias hipótesis que nos permitieron resolver esta controversia. Imágenes E3DTR fueron analizadas en 5 centros por investigadores de Ecocardiografía experimentados que habían recibido diferentes niveles de enseñanza con un prototipo de software para el análisis volumétrico directo y sin haber sido informados que el nivel de experiencia fue una de las variables en el diseño del estudio. A pesar de las altas correlaciones con los valores de referencia de RMC en todos los sitios (en su mayoría>0.90), los errores aumentaron progresivamente con la disminución del nivel de experiencia específica, alcanzando 2 a 3 veces aquellas notadas en el centro con más experiencia.

En la búsqueda de nuevas fuentes de error, las imágenes de RMC fueron reformateadas en conjuntos de datos de 3Dy analizados con el mismo software utilizado para el análisis de los datos de E3DTR. Estas medidas resultaron en prácticamente los mismos valores de volumen y así se descartó las diferencias relacionadas con el análisis como una importante fuente de error. A partir de entonces, se realizaron varios experimentos in vitro, incluyendo las mediciones de volumen en una esfera con un volumen sabido, que reveló que una diferencia visible de apenas 1 mm en la posición de la superficie endocárdica resulta en una diferencia del 10% en volumen. Mediciones posteriores en globos de látex llenos de agua demostraron que el trazado a lo largo de la interfaz de látex-agua daba como resultado mediciones de volumen que eran ~10% por debajo del verdadero volumen, mientras que el trazado por arriba, a lo largo del centro de la capa de látex, produjo volúmenes precisos, incluso sin los efectos de complicación de los músculos papilares y trabéculas endocárdicas. A partir de estos hallazgos y el hecho de que los errores en los volúmenes medidos del VI en los seres humanos se relacionan con la calidad de imagen, nosotros hipotetizamos que la resolución espacial de las imágenes E3DTRno es lo suficientemente alta como para diferenciar en forma precisa entretejido miocárdico y trabéculas(Figura 3, superior) y que los investigadores más experimentados en un estudio Multicéntrico trazaron el endocardio más allá de la interfaz visible para compensar esta limitación, lo que resultó en una sobrestimación de los volúmenes del VI [6]. Para demonstrar esta hipótesis, las imágenes RMC se volvieron a analizar contra béculas excluidas de la cavidad del VI (Figura 3, inferior). El uso de estos valores de referencia no convencionales esencialmente elimina el error.

Figura 3. Efectos de la calidad de la imagen ecocardiográfica en 3 dimensiones en tiempo real (E3DTR) sobre visualización endocárdica (imágenes superiores).(Izquierda) Ejemplo de un corte de eje corto de RMC interpolado con un conjunto de datos de E3D con el trazado de la superficie endocárdica incluyendo las trabéculas (A) y, en un análisis separado, para excluirlas (B). La exclusión de las trabéculas de la cavidad del VI durante el análisis volumétrico con interpolación de datos de RMC, mejoró la correlación entre volúmenes por E3DTR y los valores de RMC como referencia.


Los resultados de este estudio Multicéntrico subrayaron la necesidad de guidelines unificadas para el trazado del borde endocárdico del VI para obtener mediciones E3DTR de los volúmenes del VI comparables a la técnica CMR que es la referencia estándar actual. Por otra parte, este estudio demostró que esta técnica de referenciase basa en la decisión del usuario sobre cuál de los cortes de eje corto (“short-axis”) (basal y apical) deben ser incluidos en el cálculo del volumen del ventrículo izquierdo. Esta decisión es subjetiva, depende de los criterios de elección, y afecta significativamente los valores de referencia. En este sentido, el análisis volumétrico basado en la detección de la superficie endocárdica evita estas limitaciones y por lo tanto es más reproducible y potencialmente más preciso, suponiendo que el límite endocárdico puede ser así visualizado, incluyendo la diferenciación clara entre el miocardio y las trabéculas [21].

En este sentido, las imágenes 2D multiplanas o el análisis triplano guiado en 3D pueden proporcionar una solución práctica para las mediciones de volumen del VI en pacientes con la visualización del endocardio subóptima en conjuntos de datos de 3D, lo cual puede ser particularmente útil en el contexto de un laboratorio clínico ocupado. Este enfoque ofrece una calidad de imagen superior a causa de la mejora de densidad de línea preservando al mismo tiempo los beneficios de conocerla ubicación precisa y la relación de los planos de imagen con respecto a la otra.

Sólo recientemente, análisis amplios de los parámetros del VI utilizando E3D en cohortes grandes de individuos sanos se han publicado para establecer intervalos de referencia específicos de raza, edad y sexo para facilitar la estandarización de la técnica y fomentar su adopción en el laboratorio ecocardiográfico clínico [22-25].Los hombres tienen un mayor volumen que las mujeres y el volumen disminuye con la edad. Otro estudio estratifico a sujetos según la etnicidad, encontrando que los volúmenes del VI fueron menores entre los Indios Asiáticos que Europeos blancos, mientras que la FE no fue diferente [25]. En ese estudio y en dos estudios japoneses, se observaron correlaciones negativas débiles a moderadas entre la edad y los volúmenes, mientras que la FE no cambió significativamente con la edad [23, 26].


Evaluación E3DTR de la Masa del VI
A diferencia de las mediciones de volumen del VI, que requieren la identificación precisa de los límites endocárdicos, las mediciones de la masa del VI se basan también en la visualización del epicardio, que es sabido que es aún más difícil de identificar. Esta dificultad se agrega al modelo inexacto y el pseudo acortamiento apical. Sin embargo, en nuestros estudios iniciales destinados a la evaluaciónE3DTR de la masa del VI, tanto por la técnica biplana guiada por 3D o el análisis volumétrico, la precisión y reproducibilidad de estimaciones E3DTR fueron más altas que los de las técnicas tradicionales de modo-M y 2D [17,27]. Más recientemente, estas observaciones se confirmaron sin diferencias significativas entre técnicas en un gran grupo de pacientes con hipertrofia concéntrica del VI [28].Aún más, las medidas volumétricas de la masa del VI fueron altamente correlacionadas con valores de referencia del RMC en pacientes con anormalidades en el movimiento de la pared y en la forma del ventrículo secundarios a enfermedad cardíaca congénita [8,29]. Aunque el primer estudio describió un considerable error negativo, el último informó sólo errores mínimos. Similar a las inconsistencias con las mediciones de volumen del VI, estas diferencias son probablemente debido a las diferencias en las estrategias para identificar y localizar los límites endocárdicos y epicárdicos.


Evaluación Regional E3DTR de movimiento de la pared
Asimismo, la capacidad de imágenes E3DTR para capturar casi instantáneamente el corazón entero en un conjunto de datos que contiene la información dinámica completa del VI, a partir de la cual el ventrículo puede verse en cualquier plano arbitrario, sugirió que los conjuntos de datos E3DTR son adecuados para el análisis simultáneo del movimiento regional de la pared en todos los segmentos del VI. En un estudio reciente, FE regional derivada deE3DTR fue validada con RMC como referencia, y la factibilidad de su uso como índice de la función regional del VI se puso a prueba para la detección objetiva de anormalidades de la motilidad parietal [30]. La metodología descrita en este estudio indicó que el análisis basado en E3DTR de la función regional del VI también puede ser potencialmente útil en diferentes aplicaciones clínicas, incluyendo las pruebas de estrés y la guía para la terapia de resincronización.

En efecto, la imagen volumétrica rápida de todo el corazón ha indicado su utilidad potencial en el contexto de la prueba de estrés en el que la velocidad de adquisición de múltiples vistas es crucial [31,32].Otro estudio destacó las ventajas de la utilización de imágenes E3DTR sobre ecocardiografía en 2D durante la prueba de estrés con dobutamina (Figura 4)[33]. Un estudio más reciente demostró que un conjuntos de datos E3DTR contenían información suficiente para la interpretación de pruebas de estrés con dobutamina, lo cual permitió el diagnóstico preciso de la isquemia miocárdica en comparación con imágenes de perfusión miocárdica con tomografía computarizada por emisión de único fotón, que era similar a la metodología convencional en E2D [34]. Sin embargo, una ventaja importante del enfoque E3DTR, además de adquisición más rápida, fue su capacidad de extraer offline múltiples vistas de eje corto y largo del ventrículo que pueden ayudar a determinar el grado de anormalidad del movimiento de la pared y para descartar artefactos observados con frecuencia en los planos de imagen estándar causadas por la visualización limitada del endocardio. Otro estudio demostró altos niveles de acuerdo con los valores de movimiento de la pared basados en E2D [35].

Recientemente se han publicado estudios proponiendo valores de referencia de strain del VI en la población general con énfasis en la diferencia relacionada con la edad [36-38].

Figura 4. La ecocardiografía en 3 dimensiones durante el estudio con ejercicio de esfuerzo permite el análisis de los mismos segmentos observados en el descanso mediante la adquisición de imágenes en un solo latido lo cual permite un mejor análisis en el pico de ejercicio.

 

Imágenes E3DTR con contraste
Recientemente, se informó que imágenes en tres planos del VI con realce de contraste es precisa y reproducible para el cálculo de FE del VI en comparación con RMC [39]. Aunque numerosos estudios previos han demostrado una mejora en la visualización del endocardio relacionado con contraste en las imágenes E2D, esto no significa automáticamente que mejoras similares serían vistas en las imágenes E3DTR. Una razón probable es el aumento de la destrucción de microburbujas causado por un aumento en la energía de ultrasonido que es enviada en todo el volumen escaneado durante la toma de imágenes E3DTR en lugar de en un corte delgado, como en el caso de las imágenes 2D.Este problema puede ser minimizado, ya sea por “triggering” (actividad desencadenada) selectivo dual al final de la sístole y final de diástole o utilizando índices mecánicos bajos con imágenes armónicas continuas [15,40].Uno puede especular que modos de imagen de contraste alternativos, como la inversión de pulsos y modulación de potencia pueden ser útiles en este contexto, pero esto aún debe probarse en estudios futuros.


Análisis de forma del ventrículo izquierdo
En los pacientes después de IAM o pacientes tratados con resincronización cardíaca, la evaluación de la remodelación del VI ha sido tradicionalmente realizada con los volúmenes del VI derivados de la E2D. Es bien sabido, sin embargo, que como la función del VI empeora, aumenta el tamaño ventricular y el ventrículo se hace más globular que elíptico. Hasta ahora, estos cambios se han evaluado con un índice de esfericidad derivado de E2D, que no refleja cambios discretos en la forma regional del VI. Se ha postulado que la caracterización del endocardio del VI basada en E3DTR puede reflejar mejor la forma global y regional VI. Mannaerts y colegas describieron un nuevo índice de esfericidad basada en E3D que ha demostrado ser un predictor más temprano y más preciso de la remodelación del VI en pacientes después de un IAM agudo que otros parámetros clínico electrocardiográfico y ecocardiográfico [41]. El desarrollo de software para el análisis dinámico de la forma del VI desde los conjuntos de datos E3DTR promete hacer la evaluación de la remodelación del VI con este enfoque clínicamente útil [42].


Evaluación de asincronía E3DTR
Imágenes Tisulares con Doppler (ITD) se considera actualmente la técnica estándar para la selección de pacientes para la terapia de resincronización cardíaca debido a su capacidad para cuantificar asincronía intraventricular. A pesar de la excelente resolución temporal de ITD, esta metodología tiene varias limitaciones, incluyendo una incapacidad para evaluar múltiples segmentos miocárdicos en planos diferentes simultáneamente, dependiendo del ángulo que se traduce en la evaluación del tiempo de movimiento longitudinal solamente, y una incapacidad para representar de manera fiable el movimiento de la pared en los segmentos apicales. Además, a pesar de la riqueza de la investigación de disincronía basada en ITS, diferentes investigadores han utilizado diferentes enfoques para cuantificarla asincronía, resultando en conclusiones inconsistentes. Aunque en la actualidad no está aceptada una técnica estándar de referencia para las mediciones de asincronía del VI, ninguna técnica basada en ITD ha sido demostrada de ser fiable para medirla asincronía en ensayos clínicos de gran magnitud. Por consiguiente, otras técnicas para la cuantificación de la asincronía intraventricular son necesarias (Figura 5).

Figura 5. Análisis segmentario con deformación (strain) y la reconstrucción del VI con distintos colores representando mayor (en azul) y menor (en rojo) contracción. Se observa la mejoría después de la terapia de resincronización cardiaca: en la izquierda se observa disincronía antes del tratamiento y mayor sincronía después de ello. A la derecha se observa también la mejora en la fracción de eyección.


Evaluación E3DTR de los volúmenes, función y forma del ventrículo derecho
La capacidad de medir en forma precisa los volúmenes y la función del ventrículo derecho (VD) es importante en el manejo de la enfermedad cardíaca congénita e hipertensión pulmonar primaria. Debido a la compleja forma geométrica de media luna de esta cámara, la estimación de los volúmenes del VD basado en el modelo geométrico a partir de imágenes en 2Dha sido extremadamente difícil. Como resultado, en la práctica clínica, la excursión sistólica del plano anular de la válvula tricúspide ha sido utilizada tradicionalmente como un sustituto para el rendimiento del VD. En teoría, se podría esperar que la capacidad intrínseca de las imágenes E3DTR para medir directamente los volúmenes del VD sin la necesidad de modelos geométricos, resultara en una mayor precisión y reproducibilidad en comparación con las mediciones E2D tradicionales. Sorprendentemente, sin embargo, el primer estudio que compara estas 2 técnicas contra RMC como referencia, encontraron que las mediciones E3DTR no ofrecían ventajas significativa [43]. Un estudio posterior E3DTR informó sólo niveles de acuerdo ligeramente mejores con RMC [44]. Al igual que en las mediciones de volumen del VI, hay varias maneras de explicar estos hallazgos, pero las principales fuentes de errores, que pueden ser diferentes para las 2 cámaras, aún no han sido identificados para el VD. De hecho, las mediciones de volumen del VD fueron afectados por múltiples factores, incluyendo ajustes de ganancia y el espesor y la orientación de los discos utilizados por la técnica de suma de discos [45,46].

Otra posible fuente de discordancia entre modalidades es que la forma compleja en 3D del VD puede afectar la capacidad de la RMC para cuantificar con precisión los volúmenes  del VD. En particular, la identificación de los límites del tracto de salida del VD puede ser difícil desde cortes de eje corto perpendiculares al eje longitudinal del VI, el cual es el estándar para la adquisición de la imagen de RMC. Es probable que una estrategia de adquisición diferente sea necesaria para realizar mediciones volumétricas precisas del RV. De hecho, 2 estudios recientes que utilizaron un nuevo software diseñado específicamente para el análisis volumétrico del VD a partir de los conjuntos de datos E3DTR (Figura6) y de una combinación de cortes de RMC de eje corto y largo rotado, encontraron altos niveles de acuerdo entre las 2 técnicas [47,48].Por otra parte, las mediciones E3DTR fueron tanto más precisas y más reproducibles que varias mediciones basadas en E2DE [47].

Figura 6. Reconstrucción con ecocardiografía en 3 dimensiones del ventrículo derecho observando la forma y tamaño incluyendo el tracto de entrada (A), cuerpo (B), ápex (C) y tracto de salida (D)


Un meta-análisis amplio confirmó esta subestimación de los volúmenes del VD con múltiples enfoques de software es manual y semiautomático, pero encontró que la FE del VC es exacta en particular con detección semi-automatizada de bordes que también requiere menos tiempo para análisis [49]. Hasta la fecha, hay dos estudios grandes del VD que tratan de establecer un intervalo de referencia para los volúmenes del VD y FE en sujetos normales usando un software semi-automatizado. Ambos estudios fueron principalmente de centros italianos e incluyeron voluntarios adultos sanos (540 hombres y mujeres con un rango de edad de18 a 90años) [50,51]. La viabilidad de la adquisición del VD fue del 94%. La edad, el sexo, la altura y el peso tuvieron un impacto significativo en los volúmenes del VD y FE. Los volúmenes del ventrículo derecho fueron mayores en los hombres pero la FE del VD fue menor en comparación con las mujeres. Con la edad, los volúmenes del VD disminuyeron (-5ml VED/ década para VED, -3ml/ década VES) pero la EF del VD fue ligeramente superior (1% por década). El tamaño corporal pueden explicar estas diferencias, con indexación a área de superficie corporal (ASC) preferentemente a BMI [51]. En este momento, la E3D es una herramienta prometedora para la evaluación del tamaño y función del VD, pero necesita que la calidad de imagen siga mejorando para que el método esté listo para el uso clínico de rutina.


Evaluación E3DTR de los volúmenes auriculares
La dilatación de la aurícula izquierda (AI) es un marcador tanto de la severidad y de la elevación a largo plazo de las presiones de la AI. Se sabe que es asociado con una mayor incidencia de fibrilación auricular, accidente cerebrovascular isquémico, y pobres “outcomes” cardiovasculares, incluyendo un mayor riesgo de mortalidad en pacientes después de un IAM. Cuándo se mide el tamaño de la AI, determinaciones del volumen deben ser preferidas sobre las dimensiones lineales, ya que permiten precisa evaluación de la remodelación asimétrica de la AI. En consecuencia, los cálculos de volumen de la AI a partir de E2D son recomendados como la técnica estándar en lugar de mediciones lineales [52]. Sin embargo, tanto la técnica propuesta de área-longitud y el método biplano de discos dependen de la selección de la ubicación y de la dirección del eje menor de la AI, la capacidad de visualizar claramente y trazar con precisión los límites de la AI, y del modelo geométrico. Con su independencia de suposiciones geométricas, las imágenes E3DTR tienen el potencial para proporcionar mediciones de volumen de la AI más precisas. Sin embargo, no hay consenso en los métodos específicos que se deben utilizar para la adquisición y análisis de datos dirigidos a la cuantificación de la AI.

Hasta hace poco, la mayoría de los estudios han comparado las mediciones E3DTR del volumen de la AI contra mediciones E2D tradicionales e informaron buen acuerdo entre estas técnicas [53-55]. Aunque estos resultados son de valor limitado en la ausencia de una técnica de referencia independiente, estos estudios demostraron varios hallazgos que apoyan la superioridad de las imágenes E3DTR para mediciones de volumen de la AI. En primer lugar, volúmenes de la AI derivados de E3DTR fueron más sensibles a cambios en el volumen que los índices de E2D [53]. En segundo lugar, se demostró por primera vez que el volumen máximo de la AI derivado de E3DTR es un importante predictor de eventos cardíacos en pacientes con disfunción severa del VI [55].Igual que en estudios anteriores de E2D, el aumento progresivo del máximo volumen de la AI  derivado de E3DTR, se correlaciona directamente con la edad, la masa del VI y función diastólica del ventrículo izquierdo e inversamente correlacionado con la función sistólica del VI [56].Recientemente, las imágenes E3DTR han demostrado ser útil para la evaluación del apéndice de la AI con y sin trombo [57].

La viabilidad de la evaluaciónE3DTRdel volumen de la aurícula derecha (AD) y su superioridad sobre mediciones E2D fueron también recientemente demostradas [58]. Nosotros realizamos el primer estudio multicéntrico prospectivo para validar un nuevo software dedicado para la determinación volumétrica de la AI en un gran grupo de pacientes con una amplia gama de tamaños de AI [59]. Es importante destacar que estos estudios requieren de la adquisición por RMC dirigidas específicamente a la cuantificación de la AI o AD, incluyendo adecuados planos de imágenes y suficiente número de cortes, para proporcionar valores precisos de referencia  de RMC.


Ecocardiografía transesofágica 3DTR
La ecocardiografía tridimensional proporciona una visualización única y mejor comprensión de la relación entre estructuras cardiacas que las imágenes en 2D, así como mediciones precisas de la función valvular y ventricular. Aunque las imágenes transtorácicas en 3D se llevan a cabo actualmente en tiempo real con transductores matriciales, la exploración transesofágica en 3D, hasta hace poco se basó en la adquisición multiplano de secuencias largas guiadas por electrocardiograma y respiración. Debido a que este método toma mucho tiempo, es propenso a artefactos, y requiere procesamiento offline para obtener imágenes “randomizadas”, nunca se lo ha sido adoptada en la práctica clínica. Un enfoque alternativo basado en una combinación de transductores miniaturizados montado en un cilindro giratorio fue propuesto para obtener imágenes transesofágica en tiempo real [60].

Los avances recientes en tecnología de transductores de ultrasonido han permitido la miniaturización de los transductores matriciales, lo cual se logró mediante el ajuste de miles de elementos piezoeléctricos en la punta del transductor de ETE y usando circuitos integrados que realizan la mayor parte de la formación de haz dentro del transductor. Estos avances tecnológicos han simplificado la conexión entre el transductor y el sistema de imágenes, resultando en una reducción en el tamaño del cable de conexión y reduciendo significativamente el consumo de energía, permitiendo así las imágenes ETE en 3D en tiempo real.

Nosotros hemos descrito nuestra experiencia inicial con esta nueva tecnología y probamos su viabilidad y utilidad clínica para la formación de imágenes 3D en tiempo real de diferentes estructuras cardiacas, incluyendo las válvulas mitral, aórtica y tricúspide; septum interauricular; apéndice de la AI; arteria (Figura 7) y venas pulmonares [61].Uno de las principales hallazgos de este estudio fue que ETE 3D en tiempo real en forma consistente proporciona una excelente calidad de imágenes de volumen “randomizadas” del aparato de válvula mitral, incluyendo las valvas anterior y posterior, así como el anillo y estructuras subvalvulares. Este hallazgo sugiere que la las imágenes de ETE matricial (ETEM) pueden convertirse en una de las modalidades de elección para la planificación perioperatoria de cirugía de la válvulamitral (Figuras 8 y 9). Similar a los métodos  anteriores de adquisición de ETE en 3D, la visiones de la válvula mitral desde tanto la perspectiva de la AI y el VI son únicas de imágenes en 3D, pero lo que distingue a la ETE 3D de la rotacional en 3D es la consistencia de excelente calidad de la visualización de la válvula mitral, la ausencia de artefactos de rotación, y la visualización online inmediata de volúmenes “randomizados”. Con el nivel sin precedentes de detalle anatómico, estos volúmenes “randomizados” permiten análisis volumétrico detallado de la geometría y dinámica de la válvula mitral (Figuras 10 y 11).

Figura 7. Válvula pulmonar en ecocardiografiía transesofágica en 2 dimensiones (A), en 3 dimensiones con vista de eje largo (B), y eje corto en sístole (C) y diástole (D).


Figura 8. Imágenes con volumen “randomizados” de la válvula mitral con ETE desde la perspectiva de la aurícula izquierda: A- Prolapso del segmento P1. B- Flail del segmento P2 con visualización de cuerda rota. C- Flail del segmento P3. D- Enfermedad de Barlow con prolapso múltiple que involucra a los 3 segmentos de la valva posterior.


Figura 9. Ecocardiografía en 3 dimensiones (A y C) y  reconstrucción volumétrica (B y D) de la válvula mitral con enfermedad de Barlow mostrando prolapso solo en el segmento P3 (A y B) y con billowing de todos los segmentos de las 2 valvas (C y D).


Figura 10. Programa para el análisis segmentario del aparato mitral: A- visualización del anillo mitral con medición del diámetro antero-posterior y medio-lateral. B- medición de la altura del aparato mitral. C- medición del tenting de las valvas hacia el ventrículo. D- medición del área de la valva anterior. E- medición del área de la valva posterior. F- medición del ángulo aorto-mitral. C- ejemplo para medir las valva posterior con prolapso en P2 (principalmente) y P1 (en menor medida). D- visualización de la posición espacial de los músculos papilares.


Figura 11. Programa para el análisis segmentario del aparato mitral: en este caso se observa la valva posterior con prolapso en P2 (principalmente) y P1 (en menor medida), junto a la visualización de la posición espacial de los músculos papilares. (A = anterior, P = posterior, PM = músculos papilares, Ao = válvula aortica.

 

Se prevé que con la capacidad de adquisición en tiempo real, los ajustes online de la “randomización”, y capacidades de “cropping”, esta modalidad se utilizará de manera rutinaria en la planificación perioperatoria de cirugía de la válvula mitral y en la orientación de intervenciones percutáneas. Es fácil predecir que la facilidad y la velocidad de adquisición de datos, junto con la capacidad de mostrar estructuras cardiacas utilizando vistas únicas en 3D, es probable que resulte en una rápida incorporación de ETEM en la práctica clínica y que tenga un impacto en el diagnóstico ecocardiográfico de la enfermedad de la válvula.


Evaluación E3DTR de las cardiopatías valvulares

Válvula mitral
La disponibilidad de la tecnología E3DTR transtorácica ha permitido la obtención de imágenes volumétricas en tiempo real de la válvula mitral desde el enfoque transtorácico, la viabilidad de la cual se demostró en el 70% de pacientes consecutivos, resultando en la visualización óptima de ambas valvas mitrales, las comisuras, y el orificio (Figura 12) [62]. Es importante destacar que la valva mitral anterior fue visualizada mejor que la valva posterior, probablemente debido a su tamaño más grande. Además, la valva posterior fue mejor visualizada desde la ventana para-esternal, mientras que la valva mitral anterior se ve igual de bien tanto de la ventana para-esternal o apical. Similar a la mejor visualización de válvulas nativas mediante la obtención única directa, la E3DTR fue reportada recientemente como una herramienta útil en la evaluación de endocarditis en prótesis valvulares [63].

Figura 12. Visualización de las válvulas mitral y aortica desde la aurícula izquierda con ecocardiografía en 3 dimensiones en tiempo real en diástole. Se puede observar la válvula mitral con la valva posterior con clara separación de los segmentos P1, P2 y P3. Se observa también la unión entre las dos válvulas a travéz de la cortina aorto-mitral.

 

La precisión de la E3DTR en la evaluación del área del orificio de la válvula mitral en la estenosis mitral se ha establecido en varios estudios anteriores, demostraron que las vistas perpendiculares directas de la válvula mitral delineando la punta de las valvas mitrales permiten las mediciones más precisas del área de la válvula mitral [64-66]. En comparación con las mediciones tradicionales en 2D y Doppler, como la planimetría en 2D, el tiempo de hemipresión, y la convergencia de flujo, la E3D estuvo en mejor acuerdo con los cálculos del área del orificio mitral derivados de la fórmula de Gorlin durante la cateterización cardiaca [64,66-67]. Por consiguiente, este enfoque ha sido sugerido como el nuevo estándar para las mediciones del orificio de la válvula mitral en pacientes con estenosis mitral [68]. Además, estas mediciones en 3D tienen la ventaja de menor variabilidad intra-observador e inter-observadores.

Las estimaciones E3DTR del tamaño anular fueron comparadas con mediciones de resonancia magnética y se encontró que eran similares [69].Un estudio reciente comparó análisis segmentario de prolapso mitral a partir de imágenes E3DTR transtorácica contra ETE y encontraron que estas 2 técnicas producen una exactitud comparativa similar para la localización anatómica precisa de segmentos con prolapso de la válvula mitral [70,71]. Curiosamente, el estudio por De Castro y colegas reportó un mayor concordancia entre ETE en 3D y cirugía de la ETE en 2D en la evaluación del prolapso de los segmentos de la válvula mitral [72]. La precisión diagnóstica de la evaluación E3DTR de la anatomía funcional de la insuficiencia mitral también se demostró recientemente contra hallazgos quirúrgicos [73].Cuanto más compleja sea la lesión mitral, más valiosa es la ecocardiografía en 3D comparada con TEE en 2D [74].

Un avance tecnológico importante en los últimos años fue el desarrollo de un software específico para permitir una avanzada interpretación en 3D de las válvulas y el análisis cuantitativo de la geometría del aparato mitral (Figuras 10 y 11). La disponibilidad de este software provocó nuevas investigaciones destinadas a mejorar la caracterización de los mecanismos que conducen a la regurgitación mitral [75-78]. Estudios recientes que clasificaron el aparato válvula mitral en la cardiomiopatía no isquémica e isquémica, han demostrado diferencias geométricas enla deformación del anillo mitral con el aumento de las dimensiones intercomisural y anteroposterior en comparación con los individuos sanos, junto con el aumento de “tenting” de las valvas y “tethering” de las cuerdas tendinosas [79-81].Del mismo modo, en pacientes con IM, el anillo mitral se encontró que era más dilatado y aplanado y más deformado en infarto anterior que posterior [75]. Estudios en pacientes con regurgitación mitral y cardiomiopatía isquémica han demostrado que la regurgitación ocurre en paralelo con la remodelación del VI en lugar de como una alteración intrínseca valvular [82-83].

Más recientemente, nosotros y otros demostramos que el análisis de imágenes E3DTR de la válvula mitral puede proporcionar información sobre los cambios dinámicos en el área anular de la válvula mitral y del desplazamiento longitudinal anulara lo largo el ciclo cardiaco, así como la posibilidad de definir la posición de los músculos papilares en el espacio en 3D [84-86]. En concreto, en pacientes con cardiomiopatía dilatada e insuficiencia mitral, existe un desplazamiento simétrico de los músculos papilares con un agrandamiento simultáneo del anillo mitral lo cual conduce a “tethering” cordal progresivo y “tenting” de los segmentos, lo que resulta en regurgitación mitral predominantemente central, como resultado de la disminución de la coaptación de las valvas [84-86]. Estos cambios se asociaron con un anillo mitral relativamente no pulsátil que se desplaza mínimamente hacia el ápex durante la sístole. En cambio, en pacientes con regurgitación mitral isquémica, la remodelación del VI causada por movimiento anormal de la pared inferior resulta en un desplazamiento desigual de los músculos papilares y la inmovilización localizada asimétrica asociada con regurgitación mitral excéntrica [78,84]. Además, se compararon las características de la función del anillo mitral entre los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica y con hipertrofia del VI secundaria a hipertensión o estenosis aortica [87]. La función anularen el grupo de la hipertrofia del VI fue similar a la del grupo de control de sujetos de normales, mientras que el movimiento anular de ápex a base y cambios de área anular se redujeron en cardiomiopatía hipertrófica [87]. Todas estas observaciones tienen implicaciones importantes en la planificación de la reparación de la válvula mitral.

Otra ventaja de la E3DE en la evaluación de regurgitación de la válvula mitral (RM) es la evaluación más precisa del jet de la RM. Jets en E3D con flujo en color se pueden mostrar junto con información de escala de grises de las estructuras cardiacas circundantes (Figura 13). Esto facilita la reconstrucción del flujo de RM en una válvula mitral (VM) nativa, así como VM prostética [88-89].Usando E3D con flujo Doppler en color, el origen de la RM, la dirección del jet y por lo tanto el mecanismo de la RM puede ser evaluada. En pacientes con RM para valvulares imágenes E3D con flujo Doppler en color, ayudan en la identificación de la ubicación y el tamaño de la regurgitación perivalvular [89]. La severidad de la RM se puede determinar mediante el método de PISA (proximal isovelocity surface area) para calcular el área del orificio regurgitante efectivo (AORE). En eco en 2D, el radio de la PISA se mide en un plano y se asume una geometría hemisférica para calcular el AORE. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con RM en un estudio tuvieron una PISA más elíptica y sólo uno de cada 50 pacientes mostró una zona hemisférica, lo cual es una fuente de subestimación conduciendo a la estimación inexacta de la severidad de la RM [90].Utilizando un método hemielipsoidal basado en E3D para calcular el AORE en contraste con una suposición hemisférica, hay una reducción en la subestimación [91]. Aunque la E3D con Doppler en color permite una evaluación más precisa de la RM, no elimina el efecto de supuestos geométricos. Un algoritmo automatizado que identifica el PISA y es capaz de generar una segmentación basada en voxel, es un método más exacto y reproducible que puede ser el futuro de la cuantificación de la RM [92].

Figura 13. Ecocardiografía en 3 dimensiones con color doppler de regurgitación mitral viendo el área de convergencia.

 

Flujo de color 3D
Los métodos no invasivos actuales para la medición del gasto cardiaco y el volumen sistólico de eyección son limitados por la dependencia de supuestos geométricos, que pueden ser superados por el uso de imágenes de flujo de color volumétrico cuantitativo. Este enfoque fue validado inicialmente in vitro  y en animales con tórax abierto y más recientemente en humanos [93-96]. La viabilidad de la visualización de los jets de regurgitación valvular con imágenes de flujo de color E3DTR también se ha demostrado, y la cuantificación de los volúmenes de los jets de regurgitación de las válvulas mitral y tricúspide se demostró que se correlaciona bien con el método de flujo de convergencia en 2D [97]. El radio derivado de E3DTR del volumen del jet de regurgitación mitral al volumen de la AI ha sido propuesta como un nuevo método para evaluar la gravedad de la regurgitación, aunque estos radios eran más pequeños que los medidos con E2D [97].

Con la ventaja de la imagen volumétrica de la geometría de la superficie de la convergencia de flujo sin la suposición de simetría rotacional, las imágenes de flujo de color por E3DTR pueden cuantificarla regurgitación mitral en forma más fiable que E2D [98]. De hecho, se demostró que la región de convergencia de flujo proximal verdadera es más hemielíptica que hemisférica como anteriormente se creía [99]. Basándose en estas observaciones, se propuso un enfoque hemielíptico para mejorar la cuantificación E2D de la regurgitación mitral [94]. La evaluación directa de la vena contracta con imágenes E3DTR revelo asimetría significativa en regurgitación mitral funcional en comparación con la orgánica, lo que resulta en pobre estimación del área del orificio regurgitante efectivo con un solo plano de medición de la vena contracta [100].


Válvula tricúspide
La utilidad de la ecocardiografía en 3D en la evaluación de enfermedad de la válvula tricúspide no se ha explorado en profundidad. Numerosos reportes de casos han descrito anomalías de la válvula tricúspide como la estenosis tricuspídea, válvula tricúspide hendida, y un “flail” de las valvas tricupídeas [101].Un estudio ha encontrado que mediciones E3DTR del anillo tricuspídeo son comparables a las obtenidos a partir de imágenes de RMC, lo cual puede tener implicaciones importantes en la planificación quirúrgica de la válvula tricúspide [102]. Varios estudios han explorado la geometría en 3D del anillo tricuspídeo normal  y lo compararon con el anillo mitral mediante imágenes E3DTR combinado con el nuevo software para análisis cuantitativo [103]. Se encontró que el anillo tricuspídeo tiene una forma en silla de montar menos aplanada en comparación con el anillo mitral, con una forma redonda u ovalada [103]. En pacientes con insuficiencia tricuspídea funcional, el anillo es incluso más grande, más plano y más circular (Figura 14) [104]. En los pacientes con regurgitación tricúspide secundaria a hipertensión pulmonar, además de dilatación anular, un aumento en el “tenting volumen” fue reportado [105].La gravedad de la regurgitación tricuspídea se encontró que se determina principalmente por “tethering” de la valva septal, dilatación anular septo-lateral, y la gravedad de hipertensión pulmonar [106]. La caracterización del anillo y valvas tricuspídeas en pacientes con enfermedad cardíaca reumática con estenosis mitral y tricúspide y regurgitación severa también fue llevada a cabo recientemente con imágenes E3DTR, lo que permitió, además de la planimetría de la válvula tricúspide, la evaluación por separado de cada valva de la válvula tricúspide con respecto a su espesor, movilidad, y calcificación, así como al ancho comisural en el momento de la máxima apertura de la válvula tricúspide [107].

Figura 14. Válvula tricuspídea vista desde el ventrículo hacia la aurícula donde se observan las 3 valvas (A y B). En C se representa la dirección del desplazamiento de las valvas en caso de dilatación del anillo de la válvula tricuspídea, siendo las valvas anterior y posterior aquellas que se agrandan al contrario de la septal que esta fija al septum.


La E3D ha demostrado ser de valor adicional en la evaluación precisa del área del orificio de la VT en pacientes con estenosis de la VT o enfermedad carcinoide, al determinar el tamaño de las valvas en la regurgitación tricúspide (RT) con falta de coaptación y en la visualización y evaluación sistemática del prolapso de las valvas y segmentos con “flail”, así como ruptura de músculos papilares del VD [108-110]. Usando E3D con Doppler en color, la evaluación cuantitativa de la gravedad de la RT utilizando el área de la vena contracta a través de E3D es factible en la mayoría de los pacientes, incluso en aquellos con fibrilación auricular [111-113].No obstante, valores de corte validados para la cuantificación E3D de RT no se han establecido hasta ahora.

Hay una comprensión limitada de la interacción entre los cables de marcapasos y la RT. Mientras que los estudios han informado de la frecuencia de RT y la visibilidad de la localización del catéter mediante Eco-3D, hasta hace poco tiempo no había datos suficientes para demostrar una relación casual [49] Recientemente nosotros hemos demostrado la utilidad de la E3D en esta área, donde la interferencia de los cables de marcapaso con las valvas vistas en E3D está asociada con RT después de la colocación de los cables y que para minimizar la RT inducida por cables, la orientación E3D debe ser considerada para la colocación en una posición comisural [115,116].


Válvula Aórtica
Las imágenes E3DTR de la válvula aórtica ya sea con enfoque transtorácico o transesofágico son difíciles, probablemente debido al ángulo oblicuo de incidencia del haz de ultrasonido combinado con las valvas más delgadas. Las imágenes E3DTR han sido utilizadas recientemente para mejorar la precisión de la cuantificación de la estenosis aórtica. La planimetría de la válvula aórtica con imágenes E3DTR mostró un buen acuerdo con la técnica estándar de ETE en 2D, métodos derivados de flujo, y datos de cateterismo cardíaco con la ventaja de una mejor reproducibilidad [117].

Análisis deimágenesE3DTR en un pequeño grupo de sujetos normales reveló que en la mitad de los sujetos, la sección transversal del tracto de salida del VI no es redonda sino elíptica. Asumiendo incorrectamente una geometría redonda del tracto de salida del VI durante la evaluación de la estenosis aórtica puede subestimar significativamente las mediciones del área de la válvula aórtica [118].Esta hipótesis fue confirmada posteriormente en un modelo animal con hipertrofia septal superior, la gravedad de lo cual se correlacionó con la discrepancia entre la E2D tradicional y mediciones E3DTR del área de la válvula aórtica [119]. Este trabajo experimental también mostró que la ecuación de continuidad basada enE3DTR con Doppler en color proporciona estimaciones del volumen sistólico de eyección que se correlacionan mejor que las mediciones E2D que se basan en mediciones de flujo del tracto de salida en forma invasiva. Un enfoque alternativo basado en mediciones volumétricas directas de volumen sistólico de eyección usando la detección semiautomática del borde endocárdico del VI se comparó en seres humanos entre la ecuación de continuidad con Doppler y la técnica en 2D de Simpson contra la fórmula invasiva de Gorlin [120].Este estudio mostró que la evaluación volumétrica de imágenes E3DTR es más precisa que las técnicas no invasivas tradicionales.

El valor diagnóstico de imágenes E3DTR del epicardio durante la cirugía cardíaca se ha descrito recientemente. La evaluación cualitativa determinó superioridad del E3DTR epicárdico sobre ETE en 2D en la representación de la morfología de las lesiones de las cúspides aórticas, de las relaciones espaciales del tracto de salida del VI con el aparato mitral y la raíz aórtica, y de los segmentos de las valvas tanto anterior como posterior de la válvula mitral [121].

Con el advenimiento de la técnica de implante de la válvula aórtica (VA) por vía transcutánea (TAVI), la E3D juega un papel en la estimación del tamaño anular de la VA ya sea antes del procedimiento o intra-procedimiento (Figura 15). Ha habido un número de estudios que compararon mediciones de ETE en 3Da la tomografía computarizada (TC) y mostraron que hay una buena correlación pero subestimación del tamaño medido por TC [122-123]. Durante TAVI, imágenes “randomizadas” de volúmenes pueden no jugar un papel crítico pero las imágenes biplanas en forma simultánea son útiles en la guía de procedimientos y estimación de la insuficiencia aórtica (IA).

Figura 15. Válvula aórtica en diástole (A) y sístole (B) vista en ecocardiografía en 3 dimensiones. En C se observa la reconstrucción de la válvula aórtica en una imagen en 2 dimensiones obtenida por ecocardiografía transesofágica en 2 dimensiones. La reconstrucción volumétrica de la válvula aórtica (D) con el anillo inferior virtual en color verde formado por los vértices de las 3 valvas aorticas y el anillo superior en color amarillo representando la unión sino-tubular.


Se ha demostrado que las mediciones en 3D del área del orificio se correlacionan bien con análisis de velocidad codificada por RMC en un pequeño grupo de pacientes [124]. Aunque la viabilidad de utilizar E3D en la cuantificación de la IA se ha demostrado, el uso clínico de rutina de la E3D en IA no ha ocurrido.


Orientación y evaluación E3DTR de intervenciones intracardiacas
El reciente aumento en el uso de intervenciones terapéuticas menos invasiva para una variedad de enfermedades cardíacas crearon una necesidad para una mejorada orientación por imágenes, la E3DTR tanto transtorácicas como transesofágicas mantienen la promesa de alcanzar esta necesidad cada vez mayor debido a que ambas proporcionan una mejor visualización de la ubicación y orientación espacial del dispositivo relativa a las estructuras anatómicas que los rodean [125]. Esta modalidad de imagen se ha utilizado para visualizar el bióptomo del VD a lo largo todo su curso, en lugar de sólo vistas parciales con E2D, para guiar biopsias endomiocárdicas del VD [126].

El exitoso cierre percutáneo de los defectos septales interauriculares de tipo ostium secundum depende de una evaluación precisa de la localización y tamaño del defecto septal interauricular y del tejido del borde circundante del tabique auricular (Figura 16.A). Estas características del defecto septal interatrial son importantes para determinarla idoneidad del cierre percutáneo, la selección del dispositivo, y la orientación para la colocación del dispositivo (Figura 16.B). Esta evaluación puede ser lograda con imágenes E3DTR, ya sea del enfoque transtorácico o transesofágico [127,128]. Históricamente, la selección y colocación de dispositivos para el cierre de defectos del tabique auricular han sido guiadas por fluoroscopía y ETE en 2D. La ecocardiografía intracardiaca ha surgido en los Estados Unidos como el método preferido debido a tiempo de procedimiento más corto y la falta de necesidad de anestesia general. Sin embargo, debido a que los transductores intracardiacos son costosos y no universalmente disponibles, la ETE con imágenes E3DTR, que permite la visualización dinámica directa del tabique interauricular y la anatomía cardiaca relacionada en 3D en tiempo real, se ha utilizado como una alternativa a la obtención de imágenes intracardíacas. Del mismo modo, imágenes E3DTRpuedenser usadas para guiar el cierre percutáneo de defectos musculares del tabique interventricular con un oclusor Amplatzer, para lo cual E3DTR proporciona información sobre el tamaño del defecto, bordes, y la posición características del dispositivo [129].

La ETE en 3D en tiempo real ha demostrado proporcionar consistentemente excelente calidad de imágenes de volúmenes “randomizados” de los componentes de la válvula mitral, incluyendo las valvas anterior y posterior, así como el anillo y estructuras subvalvulares [61]. No es sorprendente que las imágenes ETE en 3D se han utilizado para guiar la valvuloplastía mitral percutánea con balón en pacientes con estenosis mitral reumática (Figura 16 C y D), cierres percutáneos de regurgitación perivalvulares mitrales y aórticas, reparación percutánea de la válvula mitral utilizando la técnica de borde-a-bordeen pacientes con regurgitación mitral, y anuloplastía mitral percutánea para regurgitación mitral isquémica [130].

La fibrilación auricular está aumentando en prevalencia y en la actualidad es un gran problema de salud pública. Aunque la combinación de control de la frecuencia y anticoagulaciónes un tratamiento eficaz para la fibrilación auricular, no todos los pacientes son candidatos para la anticoagulación. Los dispositivos oclusores del apéndice de la AI constituyen una opción de tratamiento novedoso para los pacientes con fibrilación auricular con riesgo de accidente cerebro vascular que tienen contraindicaciones para el tratamiento con anticoagulantes. La cuantificación precisa en tiempo real del apéndice de la AI, que es esencial para asegurar las correctas dimensiones y colocación de dispositivos de oclusión, se ha logrado mediante la formación de imágenes ETEM con 3D (Figura 16E) [131]. El papel de la ETE con 3D para la orientación de la colocación del catéter durante procedimientos de electrofisiología (Figura 16 F) queda por establecer. En el futuro, la evolución de la ecografía intracardiaca en 3D puede abordar los desafíos de la visualización en 3D de alta calidad de la AI y las venas pulmonares.

Figura 16. Imágenes obtenidas con ecocardiografía en 3 dimensiones en tiempo real durante procedimientos invasivos: A y B: Defecto septal auricular con dispositivo Amplatzer guiado a través de ecocardiografía transesofágica para la colocación en la posición adecuada. C y D: Estenosis de la válvula mitral durante un procedimiento invasivo con guía de ecocardiografía transesofágica para la correcta posición de un balón INOUE el cual se observa en (C) desinflado y en (D) completamente inflado, resultando en el agrandamiento del orificio de la válvula mitral con separación de ambas valvas. Oclusor del apéndice de la aurícula izquierda mediante un procedimiento percutáneo transcatéter (flecha; Watchman device, Atritech Inc, Plymouth, Minn) en un paciente con fibrilación auricular (E). Uso de imágenes con ETE con 3D para guiar la posición del catéter de mapeo circular Lasso (flecha; Biosense Webster Inc, Diamond Bar, Calif) (F).



El tratamiento de la regurgitación mitral (RM) grave en pacientes que se consideran de alto riesgo quirúrgico ha sido revolucionada por la técnica percutánea de borde-a-borde de reparación de la válvula mitral (VM) usando Mitra Clip (Abbott Vascular Structural Heart, Menlo Park, California) [132]. El ETE3D proporciona la confirmación de la patología y ubicación de las valvas, orientación intra-procedimiento y el seguimiento de complicaciones. La E3D es esencial en la optimización de la posición de la punción transeptal (3,5-4 cm por encima de las valvas) y en la colocación del dispositivo con precisión en los segmentos A2-P2. Una vista directa de la VM desde una orientación de la AI, la visualización en 2D de las bicomisuras (55-75°) y eje largo (100-160°) son las imágenes clave necesarias para la implantación del clip. Después de que el clip ha sido colocado, se utilizan la E2D, el flujo Doppler de color, Doppler de onda continua, así como E3D para la evaluación de la regurgitación residual, el gradiente medio y la visualización directa y cuantificación de la RM y el área del orificio [133].En el caso de RM residual significativa la E3D ayuda en el posicionamiento de un segundo clip. La vista singular desde la AI adquirida por E3D proporciona toda la información espacial necesaria para este procedimiento en contraste con las múltiples imágenes utilizando ETE2D.

Otro procedimiento revolucionario es la implantación transcatéter de prótesis de válvula aortica (VA) (TAVI), la cual fue inicialmente reportada con una válvula de balón expandible por Cribier en 2002 y más tarde con una válvula de auto-expansión por Grube en2005 [134,135] .Al igual que en Mitra Clip, la elegibilidad se determina en base a imágenes de E2Dy Doppler. Aunque la tomografía computada (TC) es obligatoria para la evaluación periférica y cardíaca antes de un procedimiento TAVI, la ETE 3D se utiliza para evaluar el tamaño anular y también la altura coronaria ya sea antes o durante el procedimiento. Las base de valvas de la VA se unen formando un forma de "corona" - como señaló Anderson [136]. A diferencia de la válvula pulmonar, la cual es apoyada por el infundíbulo muscular y separada de la VT, la válvula aórtica esta sólo parcialmente unida a una pared muscular y a que la VA y la VM se unen a lo largo de la continuidad aórtica-mitral. Por lo tanto, no estamos midiendo en realidad una estructura en forma de anillo circular, sino un anillo virtual marcado por el la unión o los puntos de bisagra de las valvas aórticas. La evaluación de la raíz aórtica, (principalmente el diámetro anular aórtico y la distancia de las arterias coronarias desde el anillo), es crucial para el procedimiento de TAVI. El anillo aórtico sub-dimensionado puede conducir a RA para valvular significativa y el sobredimensionamiento puede conducir a la ruptura. La E3D es capaz de proporcionar estas mediciones, pero puede verse obstaculizada por la calcificación severa, resolución de imágenes limitada y la inexperiencia del operador. Durante el procedimiento de TAVI, la ETE 3D ayuda en la confirmación de la colocación de cables, catéteres y VA prostética (Figura 17), así como en el monitoreo de complicaciones (Figura 18).

Figura 17. Válvulas prostéticas visualizadas con ecocardiografía en 3 dimensiones en tiempo real: A- Saint Jude. B- Bioprostética. C- Anulo mitral. D- Starr Edwards (bola en caja).


Figura 18. Dehiscencia grande de la valva posterior de la válvula mitral en ecocardiografía transesofágica en 2 dimensiones (A), con color doppler (B), en 3 dimensiones (C) y los hallazgos quirúrgicos.

 

La práctica actual y futuro
Actualmente, muchos laboratorios realizan un estudio completo 2DE, seguido de un examen en 3D especifico, en pacientes con patologías específicas en las que imágenes E3DTR podría potencialmente proporcionar información adicional para el diagnóstico. Se puede prever que la adquisición de volúmenes del VI se llevará a cabo en todos los pacientes para obtenerlos volúmenes del VI y FE. Las imágenes en 3D se deben almacenar en un sistema de archivo digital con el estudio en 2D para permitir la interpretación integrada de todas las imágenes y la incorporación de los resultados de 3D en el informe.

Los futuros avances en el transductor y la tecnología informática se traducirán en una serie de mejoras importantes que mejorarán aún más la aplicación clínica de las imágenes E3DTR. Una mejora muy deseable es la capacidad de adquirir una pirámide de ángulo abierto de datos con y sin flujo de coloren un solo ciclo cardiaco. Esto acortará el tiempo de adquisición de datos y eliminara los artefactos de “stiching”. Además, futuras mejoras tanto en la resolución espacial y la resolución temporal de las imágenes E3DTR transtorácica, que aún están por debajo delos de la E2D, ampliarán el espectro de pacientes en los que se pueden obtener imágenes con esta modalidad. Una mayor miniaturización de la tecnología de ETEM en 3D permitirá ETE en 3D en pacientes pediátricos y el desarrollo de catéteres intracardíacos con imágenes en tiempo real en 3D. Futuros desarrollos de software permitirán nuevos tipos de análisis cuantitativos sofisticados de la anatomía y la función cardiovascular, incluyendo la fusión de datos E3DTR con otras modalidades de imágenes 3D, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lang RM, Mor-Avi V, Sugeng L, Nieman PS, Sahn DJ. Three-dimensional echocardiography: the benefits of the additional dimension. J Am Coll Cardiol2006; 48: 2053–69.
  2. Qin JX, Jones M, Shiota T, Greenberg NL, et al. Validation of real-time three-dimensional echocardiography for quantifying left ventricular volumes in the presence of a left ventricular aneurysm: in vitro and in vivo studies. J Am Coll Cardiol2000; 36: 900–907.
  3. Arai K, Hozumi T, Matsumura Y,  et al. Accuracy of measurement of left ventricular volume and ejection fraction by new real-time three-dimensional echocardiography in patients with wall motion abnormalities secondary to myocardial infarction. Am J Cardiol2004; 94: 552–8.
  4. Jenkins C, Bricknell K, Hanekom L, Marwick TH. Reproducibility and accuracy of echocardiographic measurements of left ventricular parameters using real-time three-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol2004; 44: 878–86.
  5. Nikitin NP, Constantin C, Loh PH, et al. New generation 3-dimensional echocardiography for left ventricular volumetric and functional measurements: comparison with cardiac magnetic resonance. Eur J Echocardiogr2006; 7: 365–72.
  6. Tighe DA, Rosetti M, Vinch CS, et al. Influence of image quality on the accuracy of real time three-dimensional echocardiography to measure left ventricular volumes in unselected patients: a comparison with gated-SPECT imaging. Echocardiography2007; 24: 1073–80.
  7. Jacobs LD, Salgo IS, Goonewardena S, et al. Rapid online quantification of left ventricular volume from real-time three-dimensional echocardiographic data. Eur Heart J2006; 27: 460–8.
  8. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, et al. Assessment of left ventricular mass and volumes by three-dimensional echocardiography in patients with or without wall motion abnormalities: comparison against cine magnetic resonance imaging. Heart2008; 94: 1050–7.
  9. Chan J, Jenkins C, Khafagi F, et al. What is the optimal clinical technique for measurement of left ventricular volume after myocardial infarction? A comparative study of 3-dimensional echocardiography, single photon emission computed tomography, and cardiac magnetic resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr2006; 19: 192–201.
  10. Jenkins C, Bricknell K, Chan J, Hanekom L, Marwick TH. Comparison of two- and three-dimensional echocardiography with sequential magnetic resonance imaging for evaluating left ventricular volume and ejection fraction over time in patients with healed myocardial infarction. Am J Cardiol2007; 99: 300–6.
  11. Gopal AS, Chukwu EO, Mihalatos DG,. Left ventricular structure and function for postmyocardial infarction and heart failure risk stratification by three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2007; 20: 949–58.
  12. Kuhl HP, Schreckenberg M, Rulands D, et al. High-resolution transthoracic real-time three-dimensional echocardiography: quantitation of cardiac volumes and function using semi-automatic border detection and comparison with cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol2004; 43: 2083–90.
  13. Sugeng L, Mor-Avi V, Weinert L, et al. Quantitative assessment of left ventricular size and function: side-by-side comparison of real-time three-dimensional echocardiography and computed tomography with magnetic resonance reference. Circulation2006; 114: 654–61.
  14. Jenkins C, Chan J, Hanekom L, Marwick TH. Accuracy and feasibility of online 3-dimensional echocardiography for measurement of left ventricular parameters. J Am Soc Echocardiogr2006; 19: 1119–28.
  15. Krenning BJ, Kirschbaum SW, Soliman OI, et al. Comparison of contrast agent-enhanced versus non-contrast agent-enhanced real-time three-dimensional echocardiography for analysis of left ventricular systolic function. Am J Cardiol2007; 100: 1485–9.
  16. Soliman OI, Krenning BJ, Geleijnse ML, et al. Quantification of left ventricular volumes and function in patients with cardiomyopathies by real-time three-dimensional echocardiography: a head-to-head comparison between two different semiautomated endocardial border detection algorithms. J Am Soc Echocardiogr2007; 20: 1042–9.
  17. Mor-Avi V, Sugeng L, Weinert L. Fast measurement of left ventricular mass with real-time three-dimensional echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging. Circulation2004; 110: 1814–8.
  18. Yao GH, Li F, Zhang C, et al. How many planes are required to get an accurate and timesaving measurement of left ventricular volume and function by real-time three-dimensional echocardiography in acute myocardial infarction? Ultrasound Med Biol2007; 33: 1572–8.
  19. Corsi C, Lang RM, Veronesi F, et al. Volumetric quantification of global and regional left ventricular function from real-time three-dimensional echocardiographic images. Circulation2005; 112: 1161–70.
  20. Mor-Avi V, Jenkins C, Kuhl HP, et al. Real-time 3D echocardiographic quantification of left ventricular volumes: multicenter study for validation with magnetic resonance imaging and investigation of sources of error. J Am Coll Cardiol Imaging2008; 1: 413–23.
  21. Corsi C, Lamberti C, Catalano O, et al. Improved quantification of left ventricular volumes and mass based on endocardial and epicardial surface detection from cardiac MR images using level set models. J Cardiovasc Magn Reson2005; 7: 595–602.
  22. Muraru D, Badano LP, Peluso D, et al. Comprehensive analysis of left ventricular geometry and function by three-dimensional echocardiography in healthy adults. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:618–28.
  23. Fukuda S, Watanabe H, Daimon M, et al. Normal values of real-time 3-dimensional echocardiographic parameters in a healthy Japanese population: the JAMP-3D Study. Circ J 2012; 76:1177–81.
  24. Aune E, Baekkevar M, Rodevand O, Otterstad JE. Reference values for left ventricular volumes with real-time 3-dimensional echocardiography. Scand Cardiovasc J 2010; 44:24–30.
  25. Chahal NS, Lim TK, Jain P, et al. Population-based reference values for 3D echocardiographic LV volumes and ejection fraction. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5:1191–7.
  26. Kaku K, Takeuchi M, Otani K, et al. Age- and gender-dependency of left ventricular geometry assessed with real-time three-dimensional transthoracic echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24:541–7.
  27. Caiani EG, Corsi C, Sugeng L, et al. Improved quantification of left ventricular mass based on endocardial and epicardial surface detection with real time three dimensional echocardiography. Heart2006; 92: 213–9.
  28. Yap SC, van Geuns RJ, Nemes A, Rapid and accurate measurement of LV mass by biplane real-time 3D echocardiography in patients with concentric LV hypertrophy: comparison to CMR. Eur J Echocardiogr2008; 9: 255–60.
  29. van den Bosch AE, Robbers-Visser D, Krenning BJ, et al. Comparison of real-time three-dimensional echocardiography to magnetic resonance imaging for assessment of left ventricular mass. Am J Cardiol2006; 97: 113–7.
  30. Nesser HJ, Sugeng L, Corsi C, et al. Volumetric analysis of regional left ventricular function with real-time three-dimensional echocardiography: validation by magnetic resonance and clinical utility testing. Heart2007; 93: 572–8.
  31. Zwas DR, Takuma S, Mullis-Jansson S, et al. Feasibility of real-time 3-dimensional treadmill stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr1999; 12: 285–9.
  32. Sugeng L, Kirkpatrick J, Lang RM,. Biplane stress echocardiography using a prototype matrix-array transducer. J Am Soc Echocardiogr2003; 16: 937–41.
  33. Ahmad M, Xie T, McCulloch M, Abreo G, Runge M. Real-time three-dimensional dobutamine stress echocardiography in assessment of ischemia: comparison with two-dimensional dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol2001; 37: 1303–9.
  34. Matsumura Y, Hozumi T, Arai K, et al. Non-invasive assessment of myocardial ischaemia using new real-time three-dimensional dobutamine stress echocardiography: comparison with conventional two-dimensional methods. Eur Heart J2005; 26: 1625–32.
  35. Yang HS, Pellikka PA, McCully RB, et al. Role of biplane and biplane echocardiographically guided 3-dimensional echocardiography during dobutamine stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2006; 19: 1136-43.
  36. Kleijn SA, Pandian NG, Thomas JD, et al. Normal reference values of left ventricular strain using three-dimensional speckle tracking echocardiography: results from a multicentre study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015; 16(4):410-6.
  37. Muraru D, Cucchini U, Mihăilă S, et al. Left ventricular myocardial strain by three-dimensional speckle-tracking echocardiography in healthy subjects: reference values and analysis of their physiologic and technical determinants. J Am Soc Echocardiogr2014;27:858-71.
  38. Kaku K, Takeuchi M, Tsang W, et al. Age-related normal range of left ventricular strain and torsion using three-dimensional speckle-tracking echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2014;27:55-64.
  39. Malm S, Frigstad S, Sagberg E, Steen PA, Skjarpe T. Real-time simultaneous triplane contrast echocardiography gives rapid, accurate, and reproducible assessment of left ventricular volumes and ejection fraction: a comparison with magnetic resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr2006; 19: 1494–501.
  40. Caiani EG, Coon P, Corsi C, et al. Dual triggering improves the accuracy of left ventricular volume measurements by contrast-enhanced real-time 3-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2005; 18: 1292–8.
  41. Mannaerts HF, van der Heide JA, Kamp O, et al. Early identification of left ventricular remodelling after myocardial infarction, assessed by transthoracic 3D echocardiography. Eur Heart J2004; 25: 680– 7.
  42. Salgo IS, Ackerman WB, Lang RM. Segmental evaluation of LV remodeling by 3D dynamic shape analysis stratifies functional myocardial performance. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 177A(Abstract).
  43. Kjaergaard J, Petersen CL, Kjaer A, et al. Evaluation of right ventricular volume and function by 2D and 3D echocardiography compared to MRI. Eur J Echocardiogr2005; 7: 430–8.
  44. Prakasa KR, Dalal D, Wang J, et al. Feasibility and variability of three dimensional echocardiography in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Am J Cardiol2006; 97: 703–9.
  45. Hoch M, Vasilyev NV, Soriano B, et al. Variables influencing the accuracy of right ventricular volume assessment by real-time 3-dimensional echocardiography: an in vitro validation study. J Am Soc Echocardiogr2007; 20: 456–61.
  46. Gopal AS, Chukwu EO, Iwuchukwu CJ, et al. Normal values of right ventricular size and function by real-time 3-dimensional echocardiography: comparison with cardiac magnetic resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr2007; 20: 445–55.
  47. Jenkins C, Chan J, Bricknell K, Strudwick M, Marwick TH. Reproducibility of right ventricular volumes and ejection fraction using real-time three-dimensional echocardiography: comparison with cardiac MRI. Chest2007; 131: 1844–51.
  48. Niemann PS, Pinho L, Balbach T. Anatomically oriented right ventricular volume measurements with dynamic three-dimensional echocardiography validated by 3-Tesla magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol2007; 50: 1668–76.
  49. Shimada YJ, Shiota M, Siegel RJ, et al. Accuracy of right ventricular volumes and function determined by three-dimensional echocardiography in comparison with magnetic resonance imaging: A meta-analysis study. J Am Soc Echocardiogr2010;23: 943 - 53.
  50. Tamborini G, Marsan NA, Gripari P, et al. Reference values for right ventricular volumes and ejection fraction with real-time three-dimensional echocardiography: Evaluation in a large series of normal subjects. J AmSoc Echocardiogr2010;23:109-115.
  51. Maffessanti F, Muraru D, Esposito R, et al. Age-, body size-, and sex-specific reference values for right ventricular volumes and ejection fraction by three-dimensional echocardiography: A multicenter echocardiographic study in 507 healthy volunteers. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:700-10.
  52. Lang RM, Bierig M, Devereux RB,. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr2006; 7: 79–108.
  53. Anwar AM, Soliman OI, Geleijnse ML, et al. Assessment of left atrial volume and function by real-time three-dimensional echocardiography. Int J Cardiol2008; 123: 155–61.
  54. Muller H, Burri H, Shah D, Lerch R. Evaluation of left atrial size in patients with atrial arrhythmias: comparison of standard 2D versus real time 3D echocardiography. Echocardiography2007; 24: 960– 6.
  55. Suh IW, Song JM, Lee EY, et al. Left atrial volume measured by real-time 3-dimensional echocardiography predicts clinical outcomes in patients with severe left ventricular dysfunction and in sinus rhythm. J Am Soc Echocardiogr2008; 21: 439–45.
  56. De Castro S, Caselli S, Di Angelantonio E,. Relation of left atrial maximal volume measured by real-time 3D echocardiography to demographic, clinical, and Doppler variables. Am J Cardiol2008; 101: 1347–52.
  57. Agoston I, Xie T, Tiller FL, Rahman AM, Ahmad M. Assessment of left atrial appendage by live three-dimensional echocardiography: early experience and comparison with transesophageal echocardiography. Echocardiography2006; 23: 127–32.
  58. Muller H, Burri H, Lerch R. Evaluation of right atrial size in patients with atrial arrhythmias: comparison of 2D versus real-time 3D echocardiography. Echocardiography 2008; 25: 617–23.
  59. Mor-Avi V, Yodwut C, Jenkins C, et al. Real-time 3D echocardiographic quantification of left atrial volume: multicenter study for validation with CMR. JACC Cardiovasc Imaging2012;5:769- 77.
  60. Handke M, Heinrichs G, Moser U, et al. Transesophageal real-time three-dimensional echocardiography methods and initial in vitro and human in vivo studies. J Am Coll Cardiol2006; 48: 2070–6.
  61. Sugeng L, Shernan SK, Salgo IS, et al. Live three-dimensional transesophageal echocardiography: initial experience using the fully-sampled matrix array probe. J Am Coll Cardiol2008; 52: 446–9.
  62. Sugeng L, Coon P, Weinert L, et al. Use of real-time three-dimensional transthoracic echocardiography in the evaluation of mitral valve disease. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 413–21.
  63. Kort S. Real-time 3-dimensional echocardiography for prosthetic valve endocarditis: initial experience. J Am Soc Echocardiogr2006; 19: 130–9.
  64. Sugeng L, Weinert L, Lammertin G, et al. Accuracy of mitral valve area measurements using transthoracic rapid freehand 3-dimensional scanning: comparison with noninvasive and invasive methods. J Am Soc Echocardiogr2003; 16: 1292–300.
  65. Zamorano J, Perez d I, Sugeng L, et al. Non-invasive assessment of mitral valve area during percutaneous balloon mitral valvuloplasty: role of real-time 3D echocardiography. Eur Heart J2004; 25: 2086–91.
  66. Zamorano J, Cordeiro P, Sugeng L, et al. Real-time three-dimensional echocardiography for rheumatic mitral valve stenosis evaluation: an accurate and novel approach. J Am Coll Cardiol2004; 43: 2091– 6.
  67. Binder TM, Rosenhek R, Porenta G, et al. Improved assessment of mitral valve stenosis by volumetric real-time three-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol2000; 36: 1355– 61.
  68. Mannaerts HF, Kamp O, Visser CA. Should mitral valve area assessment in patients with mitral stenosis be based on anatomical or on functional evaluation? A plea for 3D echocardiography as the new clinical standard. Eur Heart J2004; 25: 2073–4.
  69. Anwar AM, Soliman OI, Nemes A, et al. Assessment of mitral annulus size and function by real-time 3-dimensional echocardiography in cardiomyopathy: comparison with magnetic resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr2007; 20: 941–8.
  70. Sharma R, Mann J, Drummond L, Livesey SA, Simpson IA. The evaluation of real-time 3-dimensional transthoracic echocardiography for the preoperative functional assessment of patients with mitral valve prolapse: a comparison with 2-dimensional transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2007; 20: 934–40.
  71. Gutierrez-Chico JL, Zamorano Gomez JL, Rodrigo-Lopez JL,. Accuracy of real-time 3-dimensional echocardiography in the assessment of mitral prolapse: is transesophageal echocardiography still mandatory? Am Heart J2008; 155: 694–8.
  72. De Castro S, Salandin V, Cartoni D, et al. Qualitative and quantitative evaluation of mitral valve morphology by intraoperative volume-rendered three-dimensional echocardiography. J Heart Valve Dis2002; 11: 173–80.
  73. Agricola E, Oppizzi M, Pisani M, et al. Accuracy of real-time 3D echocardiography in the evaluation of functional anatomy of mitral regurgitation. Int J Cardiol2008; 127: 342–9.
  74. Muller S, Muller L, Laufer G, et al. Echocardiography for preoperative evaluation in mitral valve prolapse. Am J Cardiol2006; 98: 243–8.
  75. Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y, et al. Geometric differences of the mitral valve tenting between anterior and inferior myocardial infarction with significant ischemic mitral regurgitation: quantitation by novel software system with transthoracic real-time three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2006; 19: 71–5.
  76. Song JM, Qin JX, Kongsaerepong V, et al. Determinants of ischemic mitral regurgitation in patients with chronic anterior wall myocardial infarction: a real time three-dimensional echocardiography study. Echocardiography2006; 23: 650–7.
  77. Ryan L, Jackson B, Parish L, et al. Quantification and localization of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation using real-time three-dimensional echocardiography. Eur J Cardiothorac Surg2007; 31: 839–34.
  78. Daimon M, Saracino G, Gillinov AM, et al. Local dysfunction and asymmetrical deformation of mitral annular geometry in ischemic mitral regurgitation: a novel computerized 3D echocardiographic analysis. Echocardiography2008; 25: 414–23.
  79. Ahmad RM, Gillinov AM, McCarthy PM,. Annular geometry and motion in human ischemic mitral regurgitation: novel assessment with three-dimensional echocardiography and computer reconstruction. Ann Thorac Surg2004; 78: 2063–8.
  80. Kwan J, Shiota T, Agler DA, et al. Geometric differences of the mitral apparatus between ischemic and dilated cardiomyopathy with significant mitral regurgitation: real-time three-dimensional echocardiography study. Circulation2003; 107: 1135–40.
  81. Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y, et al. Quantitation of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation by transthoracic real-time three-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol2005; 45: 763–9.
  82. Agricola E, Oppizzi M, Maisano F, et al. Echocardiographic classification of chronic ischemic mitral regurgitation caused by restricted motion according to tethering pattern. Eur J Echocardiogr2004; 5: 326–34.
  83. Otsuji Y, Kumanohoso T, Yoshifuku S, et al. Isolated annular dilation does not usually cause important functional mitral regurgitation: comparison between patients with lone atrial fibrillation and those with idiopathic or ischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol2002; 39: 1651–6.
  84. Veronesi F, Corsi C, Sugeng L, et al. Quantification of mitral apparatus dynamics in functional and ischemic mitral regurgitation using real-time 3-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2008; 21: 347–54.
  85. Tsukiji M, Watanabe N, Yamaura Y, et al. Three-dimensional quantitation of mitral valve coaptation by a novel software system with transthoracic real-time three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2008; 21: 43–6.
  86. Song JM, Fukuda S, Kihara T, et al. Value of mitral valve tenting volume determined by real-time three-dimensional echocardiography in patients with functional mitral regurgitation. Am J Cardiol2006; 98: 1088–93.
  87. Yalcin F, Shiota M, Greenberg N, Thomas JD, Shiota T. Real time three-dimensional echocardiography evaluation of mitral annular characteristics in patients with myocardial hypertrophy. Echocardiography2008; 25: 424–8.
  88. Sugeng L, Spencer KT, Mor-Avi V, et al. Dynamic three-dimensional color flow Doppler: An improved technique for the assessment of mitral regurgitation. Echocardiography2003;20:265-73.
  89. Sugeng L, Shernan SK, Weinert L, et al. Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in valve disease: Comparison with surgical findings and evaluation of prosthetic valves. J Am Soc Echocardiogr2008;21:1347-54.
  90. Yosefy C, Hung J, Chua S, et al. Direct measurement of vena contracta area by real-time 3-dimensional echocardiography for assessing severity of mitral regurgitation. Am J Cardiol2009;104:978-83.
  91. Matsumura Y, Fukuda S, Tran H, et al. Geometry of the proximal isovelocity surface area in mitral regurgitation by 3-dimensional color Doppler echocardiography: Difference between functional mitral regurgitation and prolapse regurgitation. Am Heart J2008;155:231-8.
  92. Thavendiranathan P, Liu S, Datta S, et al. Quantification of chronic functional mitral regurgitation by automated 3-dimensional peak and integrated proximal isovelocity surface area and stroke volume techniquesusing real-time 3-dimensional volume color Doppler echocardiography: In vitro and clinical validation. Circ Cardiovasc Imaging2013;6:125-33.
  93. Pemberton J, Li X, Karamlou T, Sandquist CA, et al. The use of live three-dimensional Doppler echocardiography in the measurement of cardiac output: an in vivo animal study. J Am Coll Cardiol2005; 45: 433–8.
  94. Pemberton J, Li X, Kenny A, et al. Real-time 3-dimensional Doppler echocardiography for the assessment of stroke volume: an in vivo human study compared with standard 2-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2005; 18: 1030–6.
  95. Lodato JA, Baumann R, Weinert L, et al. Noninvasive measurement of cardiac output using real-time 3D color Doppler imaging of mitral inflow volumes. J AM Soc Echocardiogr2007;20:103-12.
  96. Ge S, Bu L, Zhang H, Schelbert E, et al. A real-time 3-dimensional digital Doppler method for measurement of flow rate and volume through mitral valve in children: a validation study compared with magnetic resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr2005; 18: 1–7.
  97. Sugeng L, Weinert L, Lang RM. Real-time 3-dimensional color Doppler flow of mitral and tricuspid regurgitation: feasibility and initial quantitative comparison with 2-dimensional methods. J Am Soc Echocardiogr2007; 20: 1050–7.
  98. Sitges M, Jones M, Shiota T, et al. Real-time three-dimensional color Doppler evaluation of the flow convergence zone for quantification of mitral regurgitation: validation experimental animal study and initial clinical experience. J Am Soc Echocardiogr2003; 16: 38–45.
  99. Yosefy C, Levine RA, Solis J, et al. Proximal flow convergence region as assessed by real-time 3-dimensional echocardiography: challenging the hemispheric assumption. J Am Soc Echocardiogr2007; 20: 389–96.
  100. Kahlert P, Plicht B, Schenk IM, et al. Direct assessment of size and shape of noncircular vena contracta area in functional versus organic mitral regurgitation using real-time three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2008; 21: 912–21.
  101. Faletra F, La Marchesina U, Bragato R, De Chiara F. Three dimensional transthoracic echocardiography images of tricuspid stenosis. Heart2005; 91: 499.
  102. Anwar AM, Soliman OI, Nemes A, et al. Value of assessment of tricuspid annulus: real-time three-dimensional echocardiography and magnetic resonance imaging. Int J Cardiovasc Imaging2007; 23: 701–5.
  103. Kwan J, Kim GC, Jeon MJ, et al. 3D geometry of a normal tricuspid annulus during systole: a comparison study with the mitral annulus using real-time 3D echocardiography. Eur J Echocardiogr2007; 8: 375–83.
  104. Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher MD, et al. Geometric determinants of functional tricuspid regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography. Circulation2006; 114: 143–9.
  105. Sukmawan R, Watanabe N, Ogasawara Y, et al. Geometric changes of tricuspid valve tenting in tricuspid regurgitation secondary to pulmonary hypertension quantified by novel system with transthoracic real-time 3-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2007; 20: 470–6.
  106. Park YH, Song JM, Lee EY, et al. Geometric and hemodynamic determinants of functional tricuspid regurgitation: a real-time three-dimensional echocardiography study. Int J Cardiol2008; 124: 160-5.
  107. Anwar AM, Geleijnse ML, Soliman OI, et al. Evaluation of rheumatic tricuspid valve stenosis by real-time three-dimensional echocardiography. Heart2007; 93: 363-4.
  108. Henein MY, O'Sullivan CA, Li W, et al. Evidence for rheumatic valve disease in patientswith severe tricuspid regurgitation long aftermitral valve surgery: The role of 3d echo reconstruction. J Heart Valve Dis2003;12:566-72.
  109. Muraru D, Tuveri MF, Marra MP, et al. Carcinoid tricuspid valve disease: Incremental value of three-dimensional echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging2012;13:329.
  110. Reddy VK, Nanda S, Bandarupalli N, et al. Traumatic tricuspid papillary muscle and chordae rupture: Emerging role of three-dimensional echocardiography. Echocardiography2008;25:653-7.
  111. Sugeng L, Weinert L, Lang RM. Real-time 3-dimensional color Doppler flow of mitral and tricuspid regurgitation: Feasibility and initial quantitative comparison with 2-dimensional methods. J Am Soc Echocardiogr2007;20:1050-7.
  112. Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher MD, et al. Geometric determinants of functional tricuspid regurgitation: Insights from 3-dimensional echocardiography. Circulation2006;114: 143-9.
  113. Chen TE, Kwon SH, Enriquez-Sarano M, et al. Three-dimensional color Doppler echocardiographic quantification of tricuspid regurgitation orifice area: Comparison with conventional two-dimensional measures. J Am Soc Echocardiogr2013;26:1143-52.
  114. Al-Mohaissen MA, Chan KL. Tricuspid regurgitation following implantation of a pacemaker/cardioverter-defibrillator. Curr Cardiol Rep2013;15:357.
  115. Addetia K, Maffessanti F, Mediratta A, et al. Impact of implantable transvenous device lead location on severity of tricuspid regurgitation. J Am Soc Echocardiogr2014;27:1164-75.
  116. Mediratta A, Addetia K, Yamat M, et al. 3D echocardiographic location of implantable device leads and mechanism of associated tricuspid regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging2014;7:337-47.
  117. Goland S, Trento A, Iida K, et al. Assessment of aortic stenosis by three-dimensional echocardiography: an accurate and novel approach. Heart2007; 93: 801–7.
  118. Doddamani S, Bello R, Friedman MA, et al. Demonstration of left ventricular outflow tract eccentricity by real time 3D echocardiography: implications for the determination of aortic valve area. Echocardiography2007; 24: 860–6.
  119. Poh KK, Levine RA, Solis J, et al. Assessing aortic valve area in aortic stenosis by continuity equation: a novel approach using real-time three-dimensional echocardiography. Eur Heart J2008; 29: 2526–35.
  120. Gutierrez-Chico JL, Zamorano JL, Prieto-Moriche E, et al. Real-time three-dimensional echocardiography in aortic stenosis: a novel, simple, and reliable method to improve accuracy in area calculation. Eur Heart J2008; 29: 1296–1306.
  121. De Castro S, Salandin V, Cavarretta E, et al. Epicardial real-time three-dimensional echocardiography in cardiac surgery: a preliminary experience. Ann Thorac Surg2006; 82: 2254–59.
  122. Messika-Zeitoun D, Serfaty JM, Brochet E, et al. Multimodal assessment of the aortic annulus diameter: Implications for transcatheter aortic valve implantation. J AmColl Cardiol2010;55:186-94.
  123. Ng AC, Delgado V, van der Kley F, et al. Comparison of aortic root dimensions and geometries before and after transcatheter aortic valve implantation by 2- and 3-dimensional transesophageal echocardiography andmultislice computed tomography. Circ Cardiovasc Imaging2010;3:94-102.
  124. Ewe SH, Delgado V, van der Geest R, et al. Accuracy of three-dimensional versus two-dimensional echocardiography for quantification of aortic regurgitation and validation by three-dimensional three-directional velocity-encodedmagnetic resonance imaging. Am J Cardiol2013;112:560-6.
  125. Gill EA, Liang DH. Interventional three-dimensional echocardiography: using real-time three-dimensional echocardiography to guide and evaluate intracardiac therapies. Cardiol Clin2007; 25: 335– 40.
  126. Amitai ME, Schnittger I, Popp RL, et al. Comparison of three-dimensional echocardiography to two-dimensional echocardiography and fluoroscopy for monitoring of endomyocardial biopsy. Am J Cardiol2007; 99: 864–6.
  127. Morgan GJ, Casey F, Craig B, Sands A. Assessing ASDs prior to device closure using 3D echocardiography: just pretty pictures or a useful clinical tool? Eur J Echocardiogr2008; 9: 478–82.
  128. van den Bosch AE, Ten Harkel DJ, McGhie JS, et al.Characterization of atrial septal defect assessed by real-time 3-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2006; 19: 815–21.
  129. Acar P, Abadir S, Aggoun Y. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with Amplatzer occluder assessed by real-time three-dimensional echocardiography. Eur J Echocardiogr2007; 8: 110–5.
  130. Daimon M, Gillinov AM, Liddicoat JR, et al. Dynamic change in mitral annular area and motion during percutaneous mitral annuloplasty for ischemic mitral regurgitation: preliminary animal study with real-time 3-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2007; 20: 381–8.
  131. Shah SJ, Bardo DME, Sugeng L, et al. Real-time 3D transesophageal echocardiography of the left atrial appendage: initial experience in humans. J Am Soc Echocardiogr2008; 20: 1362–8.
  132. Feldman T, Wasserman HS, Herrmann HC, et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: Six-month results of the everest phase I clinical trial. J Am Coll Cardiol2005;46:2134-40.
  133. Hahn RT, Abraham T, Adams MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination: Recommendations from the american society of echocardiography and the society of cardiovascular anesthesiologists. Anesth Analg2014;118:21-68.
  134. GrubeE, LabordeJC, GerckensU, et al. Percutaneous implantation of the corevalve self-expanding valve prosthesis in high-risk patients with aortic valve disease: The siegburg first-in-man study. Circulation2006;114:1616-24.
  135. Cribier A, Litzler PY, Eltchaninoff H, et al. Technique of transcatheter aortic valve implantation with the Edwards-Sapien heart valve using the transfemoral approach. Herz2009;34:347-56.
  136. Anderson RH. Clinical anatomy of the aortic root. Heart2000;84:670-3.

 

Publicación: Mayo 2015



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