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Consumo de sodio, presión arterial y eventos clínicos
Sodium intake, blood pressure and clinical events

 

Pablo Manuel Lamelas, Andrés Domingo Orlandini*, Rafael Diaz*, Salim Yusuf
The Population Health Research Institute, Hamilton Health Sciences,
McMaster University. Hamilton, Ontario, Canadá
* Instituto Cardiovascular de Rosario. Rosario, Argentina.
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Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés

 

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es considerada una de las principales causas de muerte, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio [1-3]. En latino américa la prevalencia de HTA ronda entre el 9% a 50%, teniendo en cuenta diferencias regionales y diferentes definiciones [4-5]. Se estima en latino américa que el 13% de las muertes y el 5.1% de los años de vida ajustados por discapacidad son atribuibles a HTA [6]. La prevalencia de HTA en Argentina, definida como presión arterial >140/90 mmHg (presión sistólica/diastólica) o bajo tratamiento antihipertensivo, es alrededor de 50% en habitantes entre 35 y 70 años de edad [5].

La ingesta de sodio es considerada un importante determinante de la presión arterial. Las actuales guías de prevención coinciden en general en la recomendación de ingerir menos de 2.4 gr de sodio (6 gramos de sal), tanto en Europa, Estados Unidos, Latino América y Argentina [7-10]. Sin embargo, dichas guías basan sus recomendaciones en estudios que utilizaron presión arterial como objetivo primario. El “Institute of Medicine” realizó una revisión sistemática en 2013 con el objetivo de esclarecer la evidencia sobre las actuales recomendaciones de consumo de sodio [11]. La revisión concluye que es notoria la ausencia de estudios clínicos de suficiente calidad que evalúen la relación entre el consumo de sodio y eventos clínicos, sugiriendo la necesidad de mayor información para sugerir dichos bajos niveles de consumo de sodio. El objetivo de ésta revisión es informar a la audiencia de vuestra revista sobre ésta interesante controversia.


Patrones de consumo de sodio
El consumo de sodio varía considerablemente a través de las diferentes regiones y continentes. El rango medio de consumo de sodio varía desde 5.6 gramos diarios en Asia central, a 2.2 gramos diarios en África Sub-Sahariana del este [12]. Cabe destacar que ésta última es la única región de 21 regiones a nivel mundial que se encuentra por debajo de la recomendación de 2.3 gramos diarios. En el recientemente publicado estudio PURE (“Prospective Urban and Rural Epidemiological study”), incluyendo más de 100.000 participantes pertenecientes a todos los continentes habitados y provenientes de comunidades tanto rurales como urbanas, el 3.3% de la población estudiada consumía menos de 2.3 gramos de sodio, y luego de ajustar por sesgo de dilución, éste fue de tan sólo el 0.2%. El consumo medio de sodio en Argentina se estima en 4.66 ± 1.35 gramos (datos no publicados hasta el momento).


Sodio y presión arterial
Existe abundante literatura demostrando la asociación entre consumo de sodio y presión arterial. Se destaca el estudio INTERSALT publicado en el año 1988 que utilizó concentración urinaria de sodio como parámetro de ingesta. Este estimó una pendiente de presión sistólica/diastólica de 0.94/0.03 mmHg por cada gramo de incremento de consume de sodio [13]. También la evidencia es concluyente en que reduciendo la ingesta de sodio se logra reducción de presión arterial. Un reciente meta-análisis de estudios randomizados realizado por la colaboración Cochrane documentó que una reducción media de 1.8 gr de sodio reduce la presión sistólica y diastólica 2.0 y 1.0 mmHg respectivamente en pacientes no hipertensos, y 5.0 y 2.7 mmHg en pacientes hipertensos [14].

Sin embargo éstas pendientes asumen una relación lineal entre sodio y presión arterial. En un análisis del estudio PURE se observó una relación no lineal entre ingesta de sodio (estimada mediante medición de sodio urinario) y presión arterial [15]. El incremento de tensión arterial sistólica por gramo de consumo de sodio en 24 horas fue de 2.58 mmHg en participantes con consumo >5 g/24hrs, 1.74 mmHg para 3 a 5 g/24hrs, y 0.74 mmHg para <3 g/24hrs (P de interacción <0.001). También se observó que dicha pendiente resultó más empinada en participantes mayores a 55 años y en aquellos con HTA.

Un total de 17.033 participantes de dicho estudio pertenecen a Sudamérica, provenientes de Argentina (6529), Brazil (5323), Chile (668) y Colombia (4513). En un análisis incluyendo sólo participantes de Sudamérica se lograron reproducir similares resultados (resultados no publicados hasta el momento). El incremento de tensión arterial sistólica por gramo de consumo de sodio en 24 horas fue de 1.90 mmHg en participantes con consumo >5 g/24hrs, 0.41 mmHg para 3 a 5 g/24hrs, y 0.39 mmHg para <3 g/24hrs (P de interacción <0.001) (Figura 1A). Éste patrón es también evidente al analizar el índice sodio/creatinina en orina, parámetro independiente de fórmulas para estimación de la excreción diaria de sodio (Figura 1B).


Figura 1A. Presión sistólica y diastólica según excreción estimada de sodio en orina en 24 horas mediante fórmula de Kawasaki. En ambos ejes Y se expresan las medias y errores estándar ajustados por: edad, sexo, índice de masa corporal, nivel educacional, consumo de alcohol y país.

 

Figura 1B. Presión sistólica y diastólica según quintilo de índice sodio/creatinina en orina en 24 horas. En ambos ejes Y se expresan las medias y errores estándar ajustados por: edad, sexo, índice de masa corporal, nivel educacional, consumo de alcohol y país.

 

Sodio y eventos clínicos
Es de destacar, como se planteó anteriormente, la ausencia de evidencia clínica sobre el impacto del consumo de sodio en eventos clínicos como mortalidad y otros eventos cardiovasculares mayores. Diferentes documentos de la Organización Mundial de la Salud y otras entidades mencionan las dificultades metodológicas para diseñar y ejecutar un estudio clínico randomizado con el objetivo de esclarecer la relación consumo de sodio y eventos clínicos. Entre estas limitaciones se destaca la adherencia a la dieta asignada a largo plazo. Ocasionalmente el seguimiento “post-trial” del estudio “Trials of Hypertension Prevention” se cita como evidencia clínica de ensayo randomizado sobre el beneficio de bajo consumo de sodio en eventos cardiovasculares, el cual detectó un hazard ratio de 0.68; con intervalo de confianza del 95% 0.34-1.37 [16]. Como limitaciones de éste estudio se destaca de que éstos resultados no fueron pre-establecidos como objeticos del estudio inicial, ausencia de seguimiento de adherencia a la intervención inicial dietaria, la imprecisión de los intervalos de confianza y una pérdida de seguimiento del 23%.

Por otro lado, existe abundante evidencia proveniente de estudios observacionales que demuestran un patrón en J con respecto a la relación de consumo de sodio y eventos cardiovasculares, con incremento de eventos clínicos tanto en pacientes con elevado consumo de sodio (mayor a 6 gramos) como también bajo consumo de sodio (menor a 3 gramos) [17-22]. En general, la evidencia coincide que un consumo excesivo de sodio incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares, siendo el bajo consumo de sodio la controversia en la actualidad. El recientemente publicado estudio PURE con foco en eventos clínicos detectó, comparado con una ingesta entre 4 y 5.9 gramos, un incremento del objetivo primario compuesto (muerte, infarto, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca) en aquellos que consumían menos de 3 gramos de sodio, con un  odds ratio de 1.27, e intervalos de confianza del 95% 1.12 a 1.44 [23]. Este incremento de riesgo fue consistente en todos los modelos multivariados secundarios, excluyendo pacientes con antecedentes cardiovasculares, eventos en los primeros dos años y cáncer antes o durante el estudio (con el objetivo de disminuir el impacto del posible sesgo de causalidad reversa), análisis en una sub-cohorte de pacientes sanos de muy bajo riesgo (58.000 participantes sin antecedentes cardiovasculares, sin medicaciones cardiovasculares, diagnóstico de cáncer antes o durante el estudio, fumadores o con diabetes) y en una sub-cohorte con “propensity score”.

En la sub-cohorte de participantes provenientes de Sud América se observó el mismo patrón en los diferentes eventos clínicos, tanto en el análisis primario como en el resto de los sub-análisis (Figura 2A). Al realizar el análisis utilizando quintilos del índice sodio/creatinina urinaria, se observó el mismo patrón (Figura 2B). Como limitaciones de este sub-análisis, más allá de los pertenecientes al estudio original, se destaca la ausencia de significancia estadística de los odds ratios en los extremos del rango de consumo de sodio debido a baja prevalencia de personas en estos rangos de consumo. Sin embargo, estos alcanzan significancia estadística en los análisis utilizando quintilos de índice sodio/creatinina urinaria para el evento compuesto y mortalidad de cualquier causa. También es notorio que éste sub-análisis de pacientes tiene un comportamiento similar y comparable a los hallazgos del estudio global de más de 100.000 pacientes, lo que permite extrapolar la validez del estudio global para nuestra región.


Figura 2A. Mortalidad, eventos cardiovasculares o ambos  según grupo de excreción estimada de sodio en orina utilizando la fórmula de Kawasaki. Análisis realizado mediante regresión logística múltiple (GEE), incluyendo edad, sexo, nivel educativo, consumo de alcohol, consumo de tabaco, índice de masa corporal, historia previa de enfermedad cardiovascular y país.


Figura 2B. Mortalidad, eventos cardiovasculares o ambos  según quintilo de índice sodio / creatinina en orina. Análisis realizado mediante regresión logística múltiple (GEE), incluyendo edad, sexo, nivel educativo, consumo de alcohol, consumo de tabaco, índice de masa corporal, historia previa de enfermedad cardiovascular y país.

 

DISCUSIÓN

Históricamente se asumió que a menor ingesta de sodio, mejor manejo de la presión arterial y, como consecuencia, menor incidencia de eventos clínicos relacionados a la hipertensión. Éste razonamiento puede resultar muy simplista y, a la luz de la evidencia, es importante replantear dicha creencia. Como reseña histórica, los nativos brasileros pertenecientes a la tribu Yanomami son típicamente citados como ejemplo de que un bajo consumo de sodio (0.021 gramos en 24 horas) se asocia con menor presión arterial sistólica (media de 95 mmHg), pero ignorando que tienen una expectativa de vida de tan solo 40 años [24].

El sodio es un electrolito vital para el correcto funcionamiento del cuerpo humano, y nuestro sistema excretor elimina constantemente sodio mediante orina, sudor y en menor medida por el sistema digestivo. Proponer que el sodio sigue un patrón de toxicidad, en el cual menos sodio siempre es mejor, es muy improbable e insostenible. Es más posible que la relación “sodio/eventos clínicos mayores” se represente con un patrón en J, donde el exceso de consumo de sodio es perjudicial pero que el bajo consumo de sodio lo sea también. ¿Dónde se encuentra el nadir de riesgo con respecto al consumo de sodio? Si bien se cree que los requerimientos fisiológicos básicos de sodio son 500 mg diarios, sabemos que la activación del sistema renina-angiotensina puede tener efectos deletéreos, y éste es activado cuando la ingesta de sodio es menor a 3 gramos diarios [25-26]. La evidencia observacional apunta a algún punto entre 3 y 6 gramos.

En conclusión, el impacto de sodio en la presión arterial y eventos clínicos sigue siendo controversial. Cabe destacar que en un mundo con un consumo medio de dos a tres veces superior al rango recomendado por las guías, las cuales basan sus recomendaciones en ausencia de evidencia sobre eventos clínicos, y la presencia de evidencia observacional de un potencial efecto deletéreo del bajo consumo de sodio, se deberían replantear éstas recomendaciones. Es posible que las recomendaciones de reducción de consumo de sodio sean más costo-efectivas si fuesen dirigidas a personas donde la evidencia es más concluyente, como en aquellos con alto consumo de sodio, mayores de edad e hipertensos.

 

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Publicación: Mayo 2015



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