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Revascularización de las estenosis de arterias renales
Revascularization of the renal artery stenosis

 

Daniel Piskorz
Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico SA.
(2000) Rosario, Santa Fe, Argentina
Correo electrónico
El autor de este trabajo declara al mismo no afectado por conflictos de interés
Recibido 18-MAYO-2015 – ACEPTADO el 29-MAYO de 2015

 

RESUMEN

La enfermedad renovascular es una causa frecuente de hipertensión arterial secundaria. La enfermedad aterosclerótica de la aorta abdominal que compromete los orificios de las arterias renales y las displasias fibromusculares de estas arterias son las causas más frecuentes. La angioplastia de las arterias renales en hipertensión arterial secundaria a displasias fibromusculares se recomienda en casos de falla del tratamiento por resistencia o intolerancia, en casos de insuficiencia renal o deterioro de la función renal especialmente con drogas bloqueadoras del sistema renina angiotensina aldosterona, y en casos de reducción del tamaño renal mayor a 10 mm entre dos estudios ultrasonográficos sucesivos. La angioplastia sin implante de stent es el procedimiento de elección a menos que ocurra una disección de arteria renal. Al mismo tiempo, se recomienda la revascularización quirúrgica cuando la estenosis de arteria renal se asocia a aneurismas complejos, en casos de re-estenosis a pesar de dos intentos no exitosos de angioplastia, y en las lesiones complejas de bifurcaciones arteriales o de ramas. Las evidencias recientes, provenientes de ensayos clínicos controlados, en los que se compara la angioplastia rutinaria vs el tratamiento médico en hipertensión secundaria a estrechamientos ateroscleróticos significativos de las arterias renales, no sustentan la indicación del tratamiento intervencionista, es por ello que su recomendación está limitada a las estenosis severas por aterosclerosis en presencia de hipertensión arterial refractaria o de difícil manejo, las estenosis severas por aterosclerosis frente al deterioro progresivo de la función renal, y las estenosis severas por aterosclerosis en presencia de insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmón recurrente.
Palabras clave: Hipertensión arterial. Enfermedad renovascular. Angioplastia renal.
ABSTRACT

Renovascular disease is a common cause of secondary hypertension. Atherosclerotic disease of the abdominal aorta committing renal arteries ostium and fibromuscular dysplasia of these arteries are the most frequent causes. Angioplasty of the renal arteries in patients with high blood pressure secondary to fibromuscular dysplasia is recommended in cases of treatment failure, resistance or intolerance, in cases of renal failure or impaired renal function especially due to renin angiotensin aldosterone system blockers, and in cases of reduction in kidney size greater than 10 mm between two successive ultrasonographic studies. The angioplasty without stenting is the procedure of choice unless renal artery dissection occurs. At the same time, surgical revascularization is recommended when renal artery stenosis is associated to complex aneurysms, in cases of restenosis despite two unsuccessful attempts, and in cases of complex lesions of arterial bifurcations or branches. Recent evidence from controlled clinical trials in which routine angioplasty and medical therapy were compared in hypertensive patients secondary to significant atherosclerotic narrowing of the renal arteries do not support the indication of the interventional treatment, and that is why its recommendation is limited to severe atherosclerotic stenosis in the presence of refractory or difficult to treat hypertension, in cases of severe atherosclerotic strictures and progressive deterioration of renal function, and in cases of severe atherosclerotic stenosis associated to heart failure or recurrent acute pulmonary edema.
Key words: Hypertension. Renovascular disease. Renal angioplasty.

 

La enfermedad vascular renal es una causa infrecuente de hipertensión arterial, aunque junto con el aldosteronismo primario es una de las situaciones etiopatogénicas más prevalentes de hipertensión secundaria. En individuos adultos, con múltiples factores de riesgo cardiovascular, la enfermedad aterosclerótica de la aorta abdominal que compromete los orificios de origen de las arterias renales es la fisiopatogenia más frecuente, y representa entre el 60% y el 70% de los casos de hipertensión renovascular. En personas jóvenes, fundamentalmente de sexo femenino, las displasias fibromusculares son la principal causa, y alcanzan entre el 30% y el 40% de los casos. Otros desórdenes vasculares renales como las fístulas arteriovenosas, los aneurismas de las arterias renales, o las trombosis de las arterias y venas renales se presentan como situaciones excepcionales de hipertensión renovascular (Tabla 1).

Tabla 1. Causas potenciales de hipertensión arterial de origen renovascular.
ENFERMEDAD CAUSAL %
ATEROSCLEROSIS 60 - 70
DISPLASIAS FIBROMUSCULARES 30 - 40
DESORDENES RENALES INFRECUENTES
- Fistulas arteriovenosas
- Aneurismas de las arterias renales
- Trombosis de las arterias renales
- Trombosis de las venas renales
< 1
OTRAS LESIONES O ENFERMEDADES
- Coartación de aorta
- Poliarteritis nodosa
- Enfermedad de Takayasu
- Feocromocitoma
- Tumores Metastaticos
- Neurofibromatosis (Enfermedad de Von Recklinghausen)
- Quistes renales
- Ergotismo
< 1


Las displasias pueden afectar los tres compartimientos de las arterias renales: íntima, media y adventicia, y desde el punto de vista histológico se pueden manifestar como hiperplasia, fibrodisplasia o disecciones; sin embargo, la fibroplasia de la capa media es la modalidad más frecuente, observándose en el 60% al 70% de los casos (Tabla 2).

Tabla 2. Localización e histología de las displasias de las arterias renales.
LOCALIZACIÓN HISTOLOGIA %
INTIMA Fibrodisplasia Intimal 5 - 10
MEDIA Displasia Fibromuscular Media
- Fibroplasia de la media
- Hiperplasia de la media
- Fibroplasia perimedial
- Diseccion de la media
60 - 70
5 - 10
15 - 25
5 - 10
ADVENTICIA Fibroplasia periarterial 1


Desde la década de los 80 ha quedado demostrado que la angioplastia de las arterias renales en individuos con displasias fibromusculares reduce significativamente tanto las presiones arteriales sistólicas como diastólicas, y hasta dos terceras partes de los pacientes logran normalizar sus cifras tensionales [1]. Por otra parte, en meta-análisis de estudios recientemente publicados sobre angioplastia en esta patología se ha observado que un tercio de los pacientes persisten con una presión arterial menor a 140-90 mm Hg y no requieren tratamiento, y casi un 50% de los pacientes presentan una presión arterial diastólica menor a 90 mm Hg sin necesidad de terapéutica farmacológico. Así mismo, estos resultados se obtienen con una muy baja frecuencia de complicaciones, que no supera el 12% de los casos, la mitad de ellas categorizadas como menores, y con una mortalidad inferior al 1%. En estos estudios se ha podido determinar que entre las principales variables que afectan el éxito terapéutico del procedimiento están la edad del paciente, y por lo tanto, el tiempo de evolución de las estenosis de las arterias renales; es decir que cuanto más joven es el paciente y menor es el tiempo de evolución de la enfermedad hipertensiva al momento de la angioplastia mayor es la probabilidad de curación [2]. Por todo lo expuesto, las Guías 2013 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial establecen como indicación clase IIa nivel de evidencia B la angioplastia de las arterias renales en las displasias fibromusculares que generan hipertensión arterial; vale decir que debería ser considerada porque el peso de la evidencia y opinión favorece su utilidad y eficacia, aunque los datos puedan ser derivados de un único estudio randomizado o de múltiples estudios no randomizados, asumiendo una tasa de éxito que oscila entre el 82% y el 100 %, con una tasa de reestenosis entre el 10% y el 11% [3]. Por otra parte, el Documento de Consenso sobre Diagnóstico y Tratamiento de las Displasias Fibromusculares del Grupo de Trabajo Hipertensión y Riñón de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial recomienda la revascularización en pacientes hipertensos de reciente comienzo como primera línea de tratamiento para normalizar la presión arterial, en casos de falla del tratamiento por resistencia o intolerancia, en casos de insuficiencia renal o deterioro de la función renal especialmente con drogas bloqueadoras del sistema renina angiotensina aldosterona, y en casos de reducción del tamaño renal mayor a 10 mm entre dos estudios ultrasonográficos sucesivos, y remarca que la angioplastia sin implante de stent es el procedimiento de elección a menos que ocurra una disección de arteria renal. Al mismo tiempo, se recomienda la revascularización quirúrgica cuando la estenosis de arteria renal se asocia a aneurismas complejos, en casos de re-estenosis a pesar de dos intentos no exitosos de angioplastia, y en las lesiones complejas de bifurcaciones arteriales o de ramas [4].

La aterosclerosis es una enfermedad sistémica, y en este contexto se enmarcan los estrechamientos ateroscleróticos de las arterias renales; es por ello que habitualmente la hipertensión de origen renovascular se asocia a nefrosclerosis, y en consecuencia, a diferentes grados de compromiso funcional renal. Tal es así que el principal determinante de la evolución a insuficiencia renal terminal en estenosis arteriales renales es precisamente la función renal, y mientras la sobrevida libre de diálisis a 8,5 años es de aproximadamente el 60% de los casos en sujetos con un filtrado glomerular mayor a 50 ml/min, desciende a menos del 40% en quienes presentan un filtrado glomerular entre 25 ml/min y 50 ml/min, y aún es menor al 20 % en los individuos con filtrado glomerular inferior a 25 ml/min. Este concepto, como se verá más adelante, cobra  vital relevancia a la hora de intentar tomar las decisiones terapéuticas [5].

La oportunidad de un tratamiento debe apoyarse en evidencias científicas sólidas, pero en hipertensión secundaria de origen renovascular la información ha sido limitada hasta estos últimos años. En meta-análisis de ensayos clínicos controlados, hasta principios del año 2000 sólo se habían recopilado 4 estudios que en total, entre las ramas de intervención y control, reunían aproximadamente 200 pacientes, y en ellos se observaba que la angioplastia de las arterias renales reduce la presión arterial sistólica significativamente en alrededor de 6 mm Hg, que no tiene efectos sobre la presión arterial diastólica, y que el filtrado glomerular a los 6 meses de seguimiento decae cerca de 10 mmol/l menos con el tratamiento intervencionista [6]. Sin embargo, estas evidencias no fueron consideradas suficientemente sólidas como para generar una recomendación que pudiera aplicarse a todas las situaciones clínicas, es por ello que se inició una nueva era de ensayos clínicos controlados de grandes dimensiones, con el objeto de establecer una respuesta médicamente satisfactoria a estos interrogantes. En el año 2009 se publica el estudio ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions), que incluyó pacientes con hipertensión arterial no controlada o refractaria, o disfunción renal sin explicación, que sugiriera enfermedad renovascular aterosclerótica, y estenosis de una arteria renal, sin certeza de beneficios potenciales con su revascularización, pero que no tuviera alta probabilidad de requerir una revascularización en los próximos 6 meses. El 83% de los pacientes asignados al grupo revascularización recibieron una angioplastia renal, en el 95% de los casos exitosa, y el 95% de los sujetos incluídos recibió el implante de un stent; por otra parte, el 6% de los pacientes randomizados al grupo de tratamiento médico recibió una angioplastia renal. El filtrado glomerular promedio basal fue 40 ml/min; el 22% de los pacientes presentaba un filtrado glomerular <25 ml/min y el 53% un filtrado glomerular entre 25–50 ml/min; en el 40% de los casos se observó una estenosis entre 50-70% y en el 59% de los sujetos la estenosis era mayor al 70%; los pacientes se encontraban recibiendo 2,8 drogas antihipertensivas en promedio. En este estudio no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas ramas en los niveles de presión arterial, deterioro de la función renal ni en morbimortalidad cardiovascular o renal (Tabla 3) [7].

Tabla 3. Morbimortalidad cardiovascular en el estudio ASTRAL.
REVASCULARIZACION TRATAMIENTO MEDICO HAZARD RATIO IC 95%
EVENTOS
CARDIOVASCULARES
238 pacientes 244 pacientes 0,94 0,75-1,19
MORTALIDAD TOTAL 103 pacientes 106 pacientes 0,90 0,69-1,18


En ese mismo año se publica otro estudio randomizado, con asignación al azar, pero con determinación no ciega de los puntos finales, el STAR (STent placement and blood pressure and lipid-lowering for the prevention of progression of renal dysfunction caused by Atherosclerotic ostial stenosis of the Renal artery), que incluyó 140 pacientes en nueve centros de Holanda y uno de Francia, con un filtrado glomerular menor a 80 ml/min1,73m2 y una estenosis de al menos una arteria renal mayor o igual al 50%. El punto final primario de este estudio fue un descenso mayor o igual al 20% en el aclaramiento de creatinina, y ocurrió en el 30% de los pacientes asignados a revascularización y en el 24% de los sujetos randomizados a tratamiento médico, con un hazard ratio de 0,81, y un intervalo de confianza del 95% 0,42 a 1,56. Este estudio, además de no mostrar diferencias estadísticamente significativas entre las ramas de tratamiento que se comparaban, tuvo una gran limitación: el diagnóstico de estenosis significativas de arterias renales se efectuó por Eco Doppler, pero al momento de realizar la angiografía se detectó que el 19% de los pacientes fueron incorrectamente incluídos, ya que presentaban un estrechamiento menor al 50%, y por lo tanto, no recibieron el procedimiento de revascularización [8].

Por lo expuesto, se requería de un estudio que definitivamente dilucidara si la angioplastia de las arterias renales en pacientes portadores de hipertensión de origen renovascular es beneficiosa para los pacientes. En este contexto se diseñó el estudio CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions), que incluyó pacientes con presión arterial sistólica mayor o igual a 155 mm Hg a pesar de encontrarse en tratamiento con al menos dos fármacos antihipertensivos, asociado a estenosis severa de al menos una arteria renal, caracterizada por un estrechamiento de la luz >80% y <100%, o > 60% y < 80% con un gradiente translesión de presión arterial sistólica >20 mm Hg, o estenosis severa arteria renal asociada a un filtrado glomerular <60 ml/min/1,73m2. El objetivo de presión arterial a alcanzar en ambas ramas de tratamiento fue menos de 140-90 mm Hg en la población en general, y menos de 130-80 mm Hg en los sujetos diabéticos o portadores de enfermedad renal crónica, y para alcanzar estos valores el tratamiento médico estaba basado en una asociación de camdesartan eventualmente junto a hidroclorotiazida, y amlodipina y atorvastatina. La sobrevida libre de eventos fue 64,2% en la rama de tratamiento médico y 64,9% en la rama revascularización (Hazard Ratio 0,94; intervalo de confianza 95% 0,76 – 1,17). En un análisis de subgrupos pre-especificado los pacientes fueron divididos según el filtrado glomerular fuera mayor o menor de 45 ml/min1,73m2; la presión arterial sistólica estuviera por encima o por debajo de 160 mm Hg, o la severidad de la estenosis fuera superior o inferior al 80%, y en ninguno de los subgrupos se encontraron diferencias estadísticamente significativas [9].

Como consecuencias de estos estudios, que no evidenciaron que la angioplastia de la arterias renales en hipertensión renovascular aterosclerótica fuera superior al tratamiento farmacológico respecto al control de la presión arterial o la morbimortalidad cardiovascular y renal, las Guías 2013 en Hipertensión Arterial de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología establecen que, en sujetos con función renal estable por 6 a 12 meses y presión arterial controlada farmacológicamente, este procedimiento tiene una indicación clase III nivel de evidencia B, es decir, no recomendada, ya que existe evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es útil ni efectivo, y en algunos casos puede ser perjudicial, con datos derivados de un único estudio randomizado o de múltiples estudios no randomizados [3].

Sin embargo, algunos grupos de pacientes merecen especial atención respecto a estas recomendaciones, como son aquellos que presentan insuficiencia cardíaca de difícil manejo o edema agudo de pulmón recurrente súbito, en ellos se detectaron en el 46% de los sujetos estenosis unilateral y en el 54% estrechamientos bilaterales de las arterias renales, y en más de la mitad de los pacientes la función sistólica ventricular izquierda era normal. En estos individuos, la presión arterial sistólica se redujo en más de 25 mm Hg y la presión arterial diastólica en más de 10 mm Hg luego de la angioplastia, y al mismo tiempo, el requerimiento de fármacos para controlar la presión arterial fue significativamente menor, y se asoció a una mejoría del filtrado glomerular en el 51% de los pacientes, siendo este resultado independiente del filtrado glomerular basal, habiéndose evidenciado desde creatininemias de 2 mg/dl hasta las superiores a los 4 mg/dl. El 77% de los pacientes no fue re-hospitalizado por insuficiencia cardíaca en un período de seguimiento de 36 meses, y la tasa de hospitalizaciones se redujo significativamente: 2,4/año pre-angioplastia a 0,2/año post-angioplastia, y la sobrevida fue del 72% en ese período de tiempo [10]. Otro grupo de pacientes que merece particular interés es el de los hipertensos de difícil manejo y los hipertensos refractarios al tratamiento farmacológico óptimo; el estudio HERCULES incluyó 202 sujetos con presión arterial 162,3+18,5 mm Hg / 77,7+11,5 mm Hg, un tercio de ellos tratados con dos fármacos antihipertensivos, otro tercio con tres drogas, y el tercio restante con más de tres medicamentos; luego de nueve meses de haber recibido una angioplastia renal la presión arterial sistólica se redujo significativamente en más de 15 mm Hg [11].

En conclusión, la angioplastia de las arterias renales tiene indicaciones claramente establecidas, siendo ellas las estenosis severas por displasias fibromusculares, las estenosis severas por aterosclerosis en presencia de hipertensión arterial refractaria o de difícil manejo, las estenosis severas por aterosclerosis frente al deterioro progresivo de la función renal, y las estenosis severas por aterosclerosis en presencia de insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmón recurrente.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
  4. Persu A, Giavarini A, Touze E, et al on behalf of the ESH Working Group Hypertension and the Kidney. European consensus on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia. J Hypertension 2014, 32: 1367-78.
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  7. The Astral investigators. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361: 1953-62.
  8. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function. Ann Intern Med 2009; 150: 840-8.
  9. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2014; 370: 13-22.
  10. Gray BH, Olin JW, Childs MB, et al. Clinical benefit of renal artery angioplasty with stenting for the control of recurrent and refractory congestive heart failure. Vasc Med 2002; 7: 275-9.
  11. Jaff MR, Bates M, Sullivan T, et al on behalf of the HERCULES Investigators. Significant Reduction in Systolic Blood Pressure Following Renal Artery Stenting in Patients with Uncontrolled Hypertension: Results from The HERCULES Trial. Catheter Cardiovasc Interv 2012; 80: 343-50.

 

Publicación: Octubre 2015

 


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