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Hipertensión Arterial en sujetos de edad avanzada ¿es diferente?
Arterial hypertension in elderly subjects, is it different?

 

Diego M. Cesario
Hospital SAMCO.
(2918) Villa Constitución, Santa Fe, Argentina.
Correo electrónico
El autor de este trabajo declara al mismo no afectado por conflictos de interés
Recibido 04-JUL-2016 – ACEPTADO 18-JULIO-2016.

 

RESUMEN

La Hipertensión Arterial afecta a casi 4 de cada 10 adultos mayores de 18 años de edad en Argentina. La prevalencia de la misma aumenta según la edad de los pacientes, llegando al 70% en los mayores de 65 años de edad. La principal causa de mortalidad en nuestro país es la de origen cardiovascular, siendo la Hipertensión Arterial unos de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la misma. La población mundial está aumentando su expectativa de vida, con lo cual las personas de edad avanzada están en pleno proceso de expansión. Se consideran sujetos de edad avanzada aquellos que presenten 65 años o más, y en Argentina, según los resultados finales del Censo INDEC 2010, representan el 10% de la población. La condición clínica de los sujetos de edad avanzada es muy variable. Las comorbilidades presentes en esta etapa de la vida determinan un estado de fragilidad y vulnerabilidad que, a su vez, modifica muchas veces la interpretación fisiopatológica y la intervención terapéutica de la hipertensión por lo que definitivamente el sujeto con diagnóstico de hipertensión arterial y edad avanzada es diferente. Desde el razonamiento fisiopatológico hasta la decisión terapéutica a implementar los definen como una población especial.
Palabras clave: Hipertensión arterial. Edad avanzada.
ABSTRACT

Hypertension affects nearly 4 in 10 adults over 18 years of age in Argentina. The prevalence of this desease increases with the age of patients, reaching 70% in those over 65 years old. The leading cause of death in our country is the cardiovascular origin, Hypertension being one of the major risk factors for developing it. The world population is increasing life expectancy, which the elderly are in the process of expansion. They are considered elderly subjects those who presents 65 years or older, and in Argentina, according to the final results of Census INDEC 2010, representing 10% of the population. The clinical status of elderly subjects is very variable. Comorbidities present at this stage of life determine a state of fragility and vulnerability that, in turn, modifies many times the pathophysiological interpretation and therapeutic intervention of hypertension, so, definitely the subject diagnosed with hypertension and advanced age is different. From the pathophysiological reasoning to therapeutic decision defined them as a special population.
Key words: Arterial hypertension. Elderly patients.

 

INTRODUCCION
La Hipertensión Arterial afecta a casi 4 de cada 10 adultos mayores de 18 años de edad en Argentina [1]. La prevalencia de la misma aumenta según la edad de los pacientes (Figura 1), llegando al 70% en los mayores de 65 años de edad [1,2]. La principal causa de mortalidad en nuestro país es la de origen cardiovascular, siendo la Hipertensión Arterial (HTA) unos de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la misma [3]. Alrededor del 54% de los accidentes vasculo-cerebrales (ACV), 47% de la enfermedad cardíaca isquémica y 25% de otras enfermedades cardiovasculares son atribuibles a la presión arterial elevada [3].


Figura 1. Prevalencia de hipertensión arterial por edad y sexo.

 

La población mundial está aumentando su expectativa de vida [4], con lo cual las personas de edad avanzada están en pleno proceso de expansión. Se consideran sujetos de edad avanzada aquellos que presenten 65 años o más, y en Argentina, según los resultados finales del Censo INDEC 2010, representan el 10% de la población [5].

Cuando revisamos los distintos estudios epidemiológicos observamos dos claras conclusiones: a) que los ancianos normotensos tienen más riesgo cardiovascular que los jóvenes normotensos; b) que cuando se compara la población anciana sin HTA con aquella que la presente, estos últimos presentan un riesgo relativo de desarrollar complicaciones de origen cardiovascular 2 a 3 veces superior [6].

Es importante destacar que la condición clínica de los sujetos de edad avanzada es muy variable. Las comorbilidades presentes en esta etapa de la vida determinan un estado de fragilidad y vulnerabilidad que, a su vez, modifica muchas veces la interpretación fisiopatológica y la intervención terapéutica de la hipertensión. La Real Academia Española define a la palabra frágil como aquello: a) Quebradizo, y que con facilidad se hace pedazos; b) Débil, que puede deteriorarse con facilidad. Con respecto a la definición de vulnerable: a) Que puede ser herido o recibir lesión, física o moralmente. Con lo cual estamos entendiendo que cualquier intervención médica, sea farmacológico o no, puede ser contraproducente en esta población y de hecho, el estado clínico de pre-fragilidad ha demostrado ser un claro factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares [7].

 

FISIOPATOLOGIA
Los pacientes de edad avanzada presentan la particularidad de ser considerados una población especial debido, entre otras causas, a las características fisiopatológicas del desarrollo de la Hipertensión. Con el envejecimiento, se evidencia clínicamente un aumento de la presión arterial sistólica y un descenso de la presión arterial diastólica. El proceso que explica esta situación es multifactorial, pero en este texto destacaremos la importancia del envejecimiento del árbol vascular y cardíaco para explicarlo.

La elasticidad de la aorta, así como la presión dentro de la misma dependen de los elementos vizcoelásticos que componen la pared arterial (Figura 2) [8]. Desde hace muchos años, sabemos que el proceso de remodelado vascular del geronte se caracteriza por la pérdida de elastina [9,10] y su reemplazo por colágeno, resultando en un aumento del cociente colágeno/elastina, asociado a hipertrofia e hiperplasia de las células musculares lisas de la capa media. Todo ello provoca el aumento de la rigidez arterial con la consecuente disminución de la distensibilidad aórtica, lo que determina que el volumen de eyección del ventrículo izquierdo se transmita íntegramente a la periferia vascular con el resultado de un aumento de la presión arterial sistólica y la caída de la presión arterial diastólica [11].


Figura 2. Prevalencia de hipertensión arterial por edad y sexo.

 

La caída de la elasticidad aórtica hace que el pulso arterial viaje más rápidamente a la periferia. Allí, parte de la energía pulsátil que va hacia adelante es devuelta a través de una onda reflejada que retorna hacia el centro de la aorta de manera temprana, o sea en un ventrículo todavía en sístole. Esta tensión parietal aumentada en el ventrículo es la que se asocia, entre otros efectos deletéreos, con un mayor desarrollo de hipertrofia ventricular y de disfunción diastólica en estos pacientes.

A nivel cardíaco, el impacto del envejecimiento se refleja en el descenso del volumen minuto debido a la caída de la contractilidad miocárdica y a la disminución de la actividad de los receptores adrenérgicos descriptos en esta etapa de la vida [12], por ello la terapia betabloqueante en estos pacientes no suele ser utilizada como primera opción.

 

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La evaluación del paciente hipertenso anciano tiene las mismas directrices que para cualquier individuo:

  • Realizar una completa historia clínica, efectuando una valoración geriátrica integral del paciente que contemple, junto a los aspectos clínicos (comorbilidad, polifarmacia), la situación funcional (dependencias tanto de origen físico como mental) y los condicionantes sociales (aislamiento, economía, vivienda), todos ellos factores claves a considerar a la hora de planificar la intervención terapéutica.
  • Detectar factores de riesgo cardiovascular coexistentes para realizar una evaluación global del riesgo cardiovascular.
  • Definir la presencia e intensidad del daño de órgano diana, recordando de que la presencia de alteración renal funcional en estos pacientes es muy frecuente.

El diagnóstico de hipertensión arterial se establece cuando los valores de la presión arterial igualan o superan los 140 mmHg de presión arterial sistólica y/o una presión arterial diastólica ≥90 mmHg de forma sostenida [13,14,15,16]. Este criterio no cambia para el paciente de edad avanzada. Es importante aclarar que la Hipertensión Arterial no es un mecanismo fisiológico compensador en esta población.

En los ancianos hipertensos, el aumento de la presión arterial sistólica aislada y la presión de pulso (PP) (diferencia entre las PAS y PAD) aumentada son las formas clínicas más frecuentes de encontrar, destacando que estas son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado [17], por lo cual la definición de dichos parámetros clínicos deberían ser prioritarios en esta población. El punto de corte la PP no debería superar los 60 mm en los controles de consultorio y los 53 mm en el MAPA [18].

En pacientes con HTA, la PP se asocia con lesiones de órgano blanco como HVI, microalbuminuria y remodelado arterial [19]. El aumento de la PP también parece una medida potente para identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Este valor predictivo parece ser más fuerte en población anciana. Los resultados del SHEP mostraron que la PP anormal es un predictor fuerte e independiente para el desarrollo de insuficiencia cardíaca, ACV y deterioro cogntivo [20,21].

En los pacientes añosos, además, deben considerarse algunas formas especiales de HTA que no aparecen en otros grupos etáreos, tales como el episodio hipertensivo aislado y la pseudohipertensión por arteria rígida, que pueden encontrarse hasta en el 15% de la población [22].

El control en consultorio de la presión arterial del individuo de edad avanzada debe ser rutinario debido a la alta prevalencia de la enfermedad. La metodología que debemos respetar para realizar una correcta toma de presión arterial está descripta en las diferentes guías de práctica clínica, destacando el protocolo sugerido por la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), donde contempla 3 tomas separadas por 1 minuto cada una, descartando la primera medición y promediando las últimas dos [16]. En el caso de que la medición demuestre valores elevados, estos deberán ser confirmados a través de una evaluación apropiada. En cualquier caso la confirmación del diagnóstico implicará varias mediciones, al menos dos o más lecturas en dos o más visitas diferentes si se realizan en consultorio.

Algunas guías y sociedades sugieren que la evaluación mediante monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) o la utilización del monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA) deberían ser rutinarios en los pacientes añosos puesto que la HTA de guardapolvo blanco es más frecuente en ellos [19]. Los consensos de nuestro país no contemplan de forma rutinaria la evaluación de esta población mediante estos estudios, quedando los mismos destinados a situaciones especiales.

 

TRATAMIENTO
La intervención terapéutica sobre estos pacientes representa un verdadero desafío para el sistema de salud. La elaboración completa de la historia clínica donde se contemple limitaciones, ya sean físicas o psíquicas, es ineludible. Muchas veces, ésta debe construirse con la presencia de un familiar para poder identificar limitantes de la vida diaria que obstaculicen la accesibilidad del paciente a las medidas terapéuticas indicadas. Recordemos que la falta de adherencia en el tratamiento es muy frecuente en esta población y las consecuencias de ello son letales, por ejemplo un aumento de la posibilidad de stroke [23].

Con respecto al objetivo general de valores de la presión a alcanzar, las guías de práctica clínica han ido modificando los "valores óptimos" para los pacientes añosos, separando claramente a los pacientes en 2 grupos: a) menores de 80 años y b) mayores de 80 años. Esta última población fue definida vulnerable al tratamiento hipotensor, y los últimos consensos internacionales acordaron que existe beneficio en los distintos estudios clínicos al descender la presión arterial por debajo de 150 mmHg en el paciente añoso hipertenso con cifras mayores a este valor. Beneficio que no estaba claramente demostrado si las cifras descendían por debajo de 140 mmHg, por lo que se decidió indicar como objetivo terapéutico un descenso de la presión arterial sistólica entre 140 y 150 mmHg [14,15,16]. En los pacientes menores a 80 años el objetivo terapéutico es descender la presión arterial a menos de 140 mmHg [14,15,16].

Toda esta controversia de valores óptimos en la población adulta se está replanteando luego de la aparición del estudio SPRINT [24]. En este estudio, el 28% de la población evaluada superaba los 75 años de edad, y concluyó que descender la presión arterial sistólica (en pacientes no diabéticos) a valores cercanos a 120 mmHg de sistólica disminuye los eventos cardiovasculares fatales y no fatales con respecto al objetivo de 140 mmHg, pero todavía no tenemos comunicados definitivos acerca de si debemos implementar en la práctica diaria esta información.

Las evidencias terapéuticas para descender la presión arterial obedecen clásicamente a intervenciones no farmacológicas y farmacológicas.

 

INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
La hipertensión arterial es susceptible de control a través de diferentes modificaciones del estilo de vida. Así es como en el ensayo TONE la dieta hiposódica y el descenso de peso (4,7 kg) disminuyeron los valores de TA en pacientes que tenían entre 60 y 80 años de edad [25]. En este sentido, las medidas no farmacológicas con más evidencia son:

  • Descenso de peso en caso de sobrepeso u obesidad.
  • Reducción de la ingesta de sodio a 5,8 gr/día, teniendo en cuenta la elección de alimentos de bajo contenido de sodio. En este punto debemos tomarnos el tiempo de explicar con precisión que los alimentos con más alto contenido de sodio son los panificados, los embutidos y los quesos.
  • Realizar actividad física aeróbica, 45 minutos, 3 o 4 veces por semana.
  • Disminuir el consumo de alcohol a una medida equivalente a 300 cc de vino/día o a 500 cc de cerveza/día.
  • Cesación tabáquica.

Debemos recordar siempre que es obligatorio considerar el entorno diario del paciente para definir la posibilidad de cumplir con estos cambios.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico ideal no existe en el anciano. La valoración de riesgo cardiovascular global, así como sus comorbilidades determinan a diario el "mejor" tratamiento para el paciente. La fragilidad y la vulnerabilidad de estos sujetos hacen que tomemos más precauciones al momento de decidir que fármaco utilizar. Es importante destacar que mientras más alto sea el nivel de hipertensión del paciente, mayor beneficio tiene la intervención farmacológica, o sea tratar a un paciente con HTA grado II es más beneficioso (en cuanto a reducción de morbi-mortalidad) que tratar a un HTA grado I. Es por ello, que el HTA grado II tiene indicación formal de tratamiento farmacológico en todos los esquemas terapéuticos de todas las guías de actuación clínica [14,15,16].

Todos los grupos de fármacos demostraron ser eficientes para generar un descenso de la presión arterial [14,15,16], pero si pensamos en la fisiopatología de la HTA en este grupo etario, podríamos empezar el tratamiento con un IECA/ARA II o un calcioantagonista puesto que han demostrado actuar sobre la resistencia vascular periférica y la presión aórtica central [26].

La utilización de diuréticos también ha demostrado su utilidad, debiendo tener en cuenta que las dosis bajas de los mismos son las que logran el equilibrio entre reducción de presión arterial y mínimos efectos adversos metabólicos.

Los betabloqueantes deberían indicarse en tercera línea en los ancianos, salvo que existan comorbilidades donde la utilización de los mismos sea beneficiosa.

Siempre debemos tener en cuenta que la reducción promedio que genera una intervención con un fármaco en dosis media no sobrepasa los 10 mmHg de presión arterial sistólica, y que la sinergia de la combinación de grupos de fármacos a dosis media es preferible ante la elección de aumentar a dosis máxima un fármaco antihipertensivo, situación esta última que favorece la aparición de efector adversos.

 

CONCLUSIONES
Definitivamente el sujeto con diagnóstico de hipertensión arterial y edad avanzada es diferente. Desde el razonamiento fisiopatológico hasta la decisión terapéutica a implementar los definen como una población especial. La vulnerabilidad y la fragilidad determinan la necesidad de tomarnos un mayor tiempo de evaluación en consultorio para recolectar toda la información requerida con el objetivo de definir con claridad "cual" y "que" estrategia terapéutica va a ayudar a ese paciente.

 

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Publicación: 2016

 


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