Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Julio, 2020

Momento oportuno de revascularización en pacientes con elevación transitoria del segmento “ST”: estudio clínico randomizado

Comentario a cargo de: Dr Raúl Jesús Barcudi

Dr Raúl Jesús Barcudi
Córdoba - Argentina
[email protected]

Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. EHJ 2019; 40:283–291.

 

Objetivos
Pacientes que se presentan inicialmente con síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del segmento ST (SCACST) que subsecuentemente muestran completa normalización del segmento ST y alivio de los síntomas antes de cualquier terapia de reperfusión son definidos como infarto de miocardio con elevación transitoria del segmento ST y plantea desafíos terapéuticos.
No está claro el tiempo óptimo de la revascularización, si deberían ser tratados con manejo invasivo acorde a un SCA c/s ST.
El propósito de este estudio fue determinar el efecto de una estrategia invasiva inmediata o diferida y su repercusión sobre el tamaño del infarto medido por resonancia magnética (RM).

 

Introducción
Entre un 4% y 24% de pacientes con SCA se presentan con elevación del segmento ST, pero muestran normalización completa y alivio de síntomas antes de iniciar la terapia de reperfusión. Este escenario está referido como elevación transitoria del segmento “ST”, y plantea desafíos terapéuticos debido a que no está claro si debe considerarse c/s elevación “ST”.
Las guías no dan recomendaciones específicas para estos pacientes, este es el primer estudio randomizado y controlado que compara una estrategia invasiva temprana igual a la del SCACST y una diferida similar a la del SCA sin ST (SCASST).

 

Métodos
Diseño y participantes: el objetivo primario fue analizar si la estrategia invasiva diferida era mejor que la estrategia invasiva precoz para reducir el tamaño del infarto cuantificado por RM. El estudio “TRANSIENT” fue prospectivo, randomizado, controlado, en 5 centros de alto volumen de angioplastia en Holanda.

Protocolo: pacientes mayores de 18 años, ambos sexos, con sintomatología de infarto y elevación de ST con posterior alivio de los síntomas y resolución del ST, todos los pacientes fueron tratados con AAS, P2Y12 y Heparina continuada hasta la realización de la angiografía coronaria, randomizados 1 a 1. Los pacientes con estrategia diferida dependían del Score GRACE, los mayores de 140 dentro de las 24 hs y los menores de 140 dentro de las 72 hs.

Endpoint primario: tamaño del infarto (% de masa de VI medido por RM a los 4 días).

Endpoint secundario: área debajo de la curva de CPK-MB y TnT, medios a las 6, 12, 24, 36, 48 y 72 hs. Fracción de eyección (FEy) y volúmenes medidos por RM. 

Eventos cardíacos mayores - MACE: muerte, reinfarto y revascularización del vaso culpable, medidos a 30 días.
Endpoint secundario de seguridad: hemorragias mayores según score TIMI, necesidad de revascularización urgente o reinfarto antes del procedimiento planeado.


 

Resultados
Entre noviembre de 2013 y agosto de 2017, 142 pacientes con elevación transitoria de ST fueron enrolados en 9 Hospitales Holandeses, 70 fueron randomizados a intervención inmediata (PII) y 72 a intervención diferida (PID); la edad media fue de 62,3 años y el 69,5% fueron hombres.
Los PII recibieron más Bivalirudina, mientras que los PID más heparina o Fondaparinux durante la hospitalización. El resto de las terapias fueron similares.
El tiempo medio a la angiografía en el grupo PII fue de 0,3 hs (rango intercuartilo (RI): 0,2-0,7) vs PID 22,7 hs (rango intercuartilo: 18,2-27,3).
En el grupo PID, 4 pacientes (5,5%) fueros sometidos a intervención urgente por síntomas y signos de reinfarto mientras esperaban el procedimiento; dos de ellos tenían flujo TIMI 0-1 en el vaso culpable. 
En el grupo PII, un paciente fue flujo TIMI 0-1 en el vaso culpable. Todas las angioplastias, en este grupo, fueron exitosas.
La tasa de angioplastia fue alta en el grupo PII (90% vs 74%, p=0,03).
En el PID hubo más bypass aortocoronario (11,3% vs 0%, p=0,01).
La RM fue realizada en 124 (87%) de 142 pacientes.
En el endpoint primario (tamaño del infarto) fueron pequeños en general sin diferencias significativas entre grupos 1,3% (RI:0,0-3,5%) vs 1,5% (RI: 0,0-4,4%; p=0,48). 
La FEy; PID 58,0±6,3% vs PII 57,5±7,0%; p=0,66.
La CPK-MB y TnT estuvieron disponibles en 140 pacientes (99%). En el PII el área bajo la curva de TnT fue de 10,5 (RI: 5,13-27,8) vs PID 15,08 (RI: 3,8-24,1); p=0,80. La CPK-MB tampoco mostró diferencias. (Figura 1 y 2)
 

 

La tasa de MACE a 30 días fue PII 2,9 vs PID 2,8; sin diferencias significativas.
La mortalidad a 30 días fue baja, sólo un paciente del grupo PID murió por complicaciones pulmonares post-bypass.
El tiempo en la intervención no influyó en la incidencia de hemorragias mayores (PII 1,4% vs PID 2,8%).

 

Discusión
El estudio “TRANSIENT” no muestra diferencias significativas en el endpoint primario (infartos pequeños medido con RM), observamos reperfusión espontánea en todos los pacientes libres de síntomas y elevación recurrente de “ST”. El 5,5% de PID requirió revascularización urgente. Por intención de tratar los MACE fueron bajos en ambas estrategias.
Las guías no aportan recomendaciones específicas en estos escenarios, excepto intervención temprana en pacientes con SCA con elevación intermitente de “ST”.
La mortalidad a 30 días fue baja (0,7%).
El estudio se basó en asumir que la estrategia diferida con angioplastia en casos de SCA con elevación transitoria de “ST” reduciría el tamaño del infarto, en cuanto a las complicaciones relacionadas al procedimiento como el flujo lento o fenómeno de no reflujo, embolización distal y obstrucción microvascular.
El 5,5% de PID que requirió revascularización urgente mostró signos de reinfarto, esto no significó aumento del tamaño del infarto y de MACE, este fenómeno podría ser reducido con el uso de inhibidores IIb/IIIa, como se ha reportado en otros estudios.
La incidencia de obstrucción microvascular fue muy bajo (4,2%).
Dado el tamaño del infarto, obstrucción microvascular y de MACE, estos pacientes ser comportarían como SCASST más que SCACST.
La etiología del SCACST no está dilucidada, reportes previos publican que este escenario se da en jóvenes, prevalentemente en hombres, y con un alto porcentaje de fumadores siendo este último un factor importante para vasoespasmo coronario.
La hipercontractilidad del músculo liso coronario, como otra causa, donde el espasmo prolongado puede gatillar la trombosis coronaria sobre una placa accidentada.
También la erosión y oclusión trombótica podría contribuir a la presentación de este cuadro clínico.

 

Limitaciones:
El estudio estuvo programado para un poder de reducción del tamaño del infarto en un 25%, estimado entre el 10% al 7,5%; sin embargo, la reducción del tamaño fue pequeña (1,4%) y es cuestionable si dicha reducción medida por RM muestra impacto clínico.
Resultados sólo aplicables a pacientes estables.
Un número elegible de pacientes no fueron enrolados, lo cual origina un sesgo de selección.
Un 12% no tuvo RM.

 

Conclusiones:
No hay diferencias respecto al tamaño del infarto entre grupos. En general los pacientes con elevación transitoria del ST tiene infartos pequeños y curso clínico benigno y pueden ser tratados con iguales resultados con ambas estrategias propuestas.