Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Agosto, 2020

Sangrado y Mortalidad al alta, luego de un Síndrome Coronario Agudo (SCA), tratado con o sin intervención Coronaria Percutánea (ICP).

Comentario a cargo de: Dr. Alejandro Meiriño

Dr. Alejandro Meiriño

Post-Discharge Bleeding and MortalityFollo wing Acute Coronary SyndromesWith or Without PCI

Guillaume Marquis-Gravel, MD, MSC,aFrederik Dalgaard, MD,aAaron D. Jones, MBIOSTAT,aYuliya Lokhnygina, PHD,aStefan K. James, MD, PHD,bRobert A. Harrington, MD,cLars Wallentin, MD, PHD,bPhilippe Gabriel Steg, MD,d,eRenato D. Lopes, MD, PHD,a,fRobert F. Storey, MD, DM,gShaun G. Goodman, MD, MSC,h,iKenneth W. Mahaffey, MD,jPierluigi Tricoci, MD, PHD,kHarvey D. White, DSC,lPaul W. Armstrong, MD,mE. Magnus Ohman, MD,a,fJohn H. Alexander, MD, MHS,a,fMatthew T. Roe, MD, MHS

JACC VOL. 76, NO. 2, 2020 - JULY 14, 2020:162– 71

 

El sangrado mayor posterior al alta luego de un SCA y el infarto de miocardio (IM) tienen una asociación similar con la mortalidad posterior en pacientes tratados con intervención coronaria percutánea (ICP). Una proporción considerable de la mortalidad relacionada con la hemorragia ocurre más allá de los 30 días posteriores al evento, lo que sugiere que involucra otros mecanismos distintos de una relación causal directa entre la hemorragia y la muerte. Esto puede atribuirse a la interrupción temprana de la terapia con doble antiagregación plaquetaria (DAPT) antes de que se complete la endotelización del stent, que finalmente culmina en complicaciones trombóticas letales. Sin embargo, los pacientes con SCA tratados sin ICP siguen teniendo un alto riesgo de episodios coronarios trombóticos subsiguientes. Por lo tanto, analizar hasta qué punto el riesgo de hemorragia debe incorporarse en el proceso de toma de decisiones con respecto a la duración e intensidad de la DAPT requiere una comprensión del impacto de la hemorragia.

 

Objetivos
Evaluar la asociación entre hemorragia post alta y mortalidad posterior tras SCA según estrategia índice (ICP o no ICP) y contrastar la asociación entre infarto de miocardio (IM) post alta y mortalidad posterior.

 

Métodos
Éste análisis observacional post hoc utilizó un conjunto de datos armonizado de 4 ensayos controlados aleatorios a gran escala, multicéntricos, internacionales, que compararon diferentes estrategias antitrombóticas en participantes con SCA: el APPRAISE-2 (Apixaban para la prevención de eventos isquémicos agudos-2 ), PLATO (Estudio de inhibición plaquetaria con Ticagrelor vs Clopidogrel), TRACER (Antagonista del receptor de trombina para la reducción de eventos clínicos en el síndrome coronario agudo utilizando Vorapaxar/Placebo) y TRILOGY ACS (Inhibición plaquetaria para aclarar la estrategia óptima para el tratamiento médico de los síndromes coronarios agudos comparando Clopidogrel/Prasugrel).

 

Resultados
De los 47.863 pacientes incluidos en el conjunto de datos agrupados, 596 murieron durante la hospitalización índice o se perdieron durante el seguimiento antes de los 7 días (incluidos 269 tratados con PIC [45,1%]) y otros 2256 se sometieron a CABG en el hospital.

 

Los 45.011 restantes se incluyeron en el análisis (APPRAISE-2, n = 7.140; PLATO, n = 17.189; TRACER, n = 11.476; y TRILOGY-ACS, n = 9.206). La mediana de edad fue de 64 años, 14.101 participantes (31,3%) eran mujeres y 23.375 (51,9%) no fueron tratados con PCI por su SCA índice. El IM con elevación del segmento ST se dio en 9.955 participantes (22,1%). Los pacientes tratados con PCI eran en general más jóvenes, más a menudo hombres, con IM con elevación del segmento ST como el tipo índice de SCA y tenían menos comorbilidades cardiovasculares en comparación con los tratados sin PCI.

 

De los 45.011 pacientes, 1.133 experimentaron hemorragias posteriores al alta (2,6 por 100 pacientes-año) y 2.149 murieron durante el seguimiento. El riesgo de mortalidad fue significativamente mayor <30 días (índice de riesgo ajustado: 15,7; intervalo de confianza del 95%: 12,3 a 20,0) y de 30 días a 12 meses (índice de riesgo ajustado: 2,7; intervalo de confianza del 95%: 2,1 a 3,4) después de la hemorragia , y esta asociación fue consistente en los pacientes tratados con o sin PCI para el SCA índice (p para la interacción ¼ 0,240). La asociación relacionada con el tiempo entre la hemorragia posterior al alta y la mortalidad fue similar a la asociación entre el infarto de miocardio y la mortalidad posterior en los participantes tratados con y sin ICP (p para interacción = 0,696)

 

Conclusiones
El sangrado, posterior al alta, luego de un SCA se asocia con un aumento similar en la mortalidad posterior por todas las causas en los pacientes tratados con o sin PCI y tiene un impacto pronóstico equivalente al IM posterior al alta.

 

Una vez más, estos hallazgos sugieren que se necesitan estrategias de tratamiento antitrombótico personalizadas y adecuadas a cada paciente en particular, para mitigar los riesgos tanto de hemorragia post-SCA como de IM en todo el espectro de pacientes con SCA tratados con o sin ICP. Se requieren estudios futuros para comprender mejor el impacto de las diferentes categorías de gravedad de la hemorragia en el pronóstico de los pacientes con SCA tratados con o sin ICP.