Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Septiembre, 2020

Comparación entre ticagrelor vs clopidogrel en pacientes añosos, con Síndrome Coronario Agudo, perspectivas desde el estudio (registro SWEDEHEART)

Comentario a cargo de: Dr. Walter Quiroga Castro

Dr. Walter Quiroga Castro

10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050645 1

Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients with an Acute Coronary Syndrome: Insights from the SWEDEHEART Registry.

This work was presented as an abstract at the European Society for Cardiology Congress, August 29 to September 1, 2020

Este estudio comparó seguridad y eficacia de ticagrelor vs clopidogrel, en pacientes añosos (más de 80años) con infarto agudo de miocardio. (I.M.)

 

Método

Se realizó estudio observacional de pacientes mayores a 80 años, 14.005, que fueron dados de altas con aspirina combinado con clopidogrel (60%) o ticagrelor (39,8%) después de un I.M. ente 2010 y 2017 registrados en el registro nacional sueco Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART).
La ponderación del tratamiento de probabilidad inversa fue utilizada en los modelos de regresión de Cox IPTW ( Inverse probability treatment weighting )para ajustar las diferencias demográficas, terapias hospitalarias, y medicamentos.
El resultado isquémico primario (muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) y hemorragia fueron obtenido de los registros nacionales al año. Se realizó un análisis de sensibilidad en pacientes <80 años realizado.

 

Resultados

En pacientes de > de 80 años la incidencia de punto final isquémico (HR 0.97, 95% CI 0.88-1.06) fue similar para ticagrelor y clopidogrel en los pacientes tratados, Ticagrelor fue asociado a un 17 % mayor de riesgo de muerte (1.17 (1.03- 1.32)) y 48 % mayor de sangrado (1.48 (1.25- 1.76)), pero un menor riesgo de infarto 20 % (0.80 (0.70- 0.92)) y stroke28 % (0.72 (0.56-0.93)).
En los pacientes menores de 80 años la incidencia de evolución isquémica primaria fue 17% (0.83 (0.77-0.89)) menor con ticagrelor.
Ticagrelor se asoció con 15% (0.85 (0.76-0.96)) menor de riesgo de muerte, 32% mayor riesgo de sangrado (1.32 (1.18-1.47)), pero menor riesgo de IM(0.82 (0.75-0.91)) y stroke (0.82 (0.69-0.98)).

 

Conclusión

El uso de Ticagrelor entre pacientes mayores de 80 años fue asociado a mayor riesgo de sangrado y muerte comparado con clopidogrel.
Los autores consideran necesario o realizar estudios randomizados entre ticagrelor y clopidogrel en ancianos.

 

Perspectiva clínica

En este estudio observacional, utilizando el registro nacional de infarto de Suecia, se encontró que pacientes mayores de 80 años, pueden tener diferentes riesgo – beneficio, cuando son tratados con aspirina y ticagrelor comparado con clopidogrel, dados de alta luego de un I.M.
Específicamente, se encontró que los octogenarios tenían un 17 % de incremento de riesgo de muerte y un 48 % de riesgo de sangrado,al ser dados de alta con ticagrelor versus clopidogrel, después de un I.M.
Mientras tienen un 20 % menos de riesgo de un nuevo I.M. y 28 % menos de a.c.v. (accidente cerebro vascular).

 

¿Cuáles son las implicaciones clínicas de esta investigación?

La selección de un p2y12 inhibidor después de un I.M., debe realizarse con mucha cautela,sobre todo, en pacientes de más de 80 años, quienes pueden no tener los beneficios de los pacientes menores.

 

Introducción

Desde 2009 desde el estudio PLATO, tanto las líneas guía americanas y europeas indican utilizar en pacientes con IAM ticagrelor en lugar de clopidogrel.
En un estudio a 12 meses, con disminución de 1,4 % en la mortalidad lo que llevo a un lugar de privilegio el uso de ticagrelor en pacientes con síndrome coronario y elevación de enzimas cardíacas.
En el estudio PLATO la reducción del punto final isquémico fue con un incremento de sangrado (clopidogrel 3,8% vs Ticagrelor 4,5 %), siendo uno de los factores más importantes asociados a sangrado fue la edad avanzada.
En ese estudio la edad media de los pacientes fue de 62 años, según el autor, esto es menos de 10 años que la media real en la práctica diaria.
Advirtiendo que los pacientes ancianos son frecuentes, al tener más comorbilidades, que los predispone al sangrado,tales como disfunción renal, anemia e inflamación, que incrementa su riesgo de sangrado.
En estos últimos años, con el uso de más potentes antiplaquetarios, la tasa de sangrado se ubico en las 4,8 %, en el primer año post alta,sin disminución en la mortalidad lo que puede estar relacionado con equiparar la mejoría en el punto isquémico y la peoría en punto final de sangrado.
En este estudio se incluyeron pacientes consecutivos mayores de 80 años vivos al alta, quienes tuvieron infarto registrado in SWEDEHEART ente enero 1 de 2010 y diciembre 31 de 2017 resultados:población mayor de 80 años, 14005 pacientes, que sobrevivieron al alta.
4,428 (31,6 %) infarto con supra desnivel del segmento st (STEMI) y el reto de los pacientes infarto sin elevación del st (NSTEMI)
La mayoría delos pacientes se medicó con clopidogrel n = 8434(60 ,2 %) y con ticagrelor n= 5571 (39,8%). El incremento de ticagrelor desde 2010 a 2017 fue de 0 a 72 % Los pacientes prescriptos con ticagrelor fueron más jóvenes y con menor comorbilidades, pero luego de los ajustes fueron balanceados.

 

Resultado del estudio en pacientes de 80 años o más

En el análisis no ajustado, los pacientes tratados con ticagrelor tenían significativamente menos eventos isquémicos o eventos isquémicos / hemorrágicos combinados.
La tasa de eventos de infarto de miocardio, a.c.v. y muerte fue menor entre los tratados con ticagrelor, mientras que la tasa de reingreso por sangrado fue mayor.
En los análisis principales, que consisten en la regresión de Cox, no hubo una reducción significativa ni en el punto isquémico combinado ni en el combinado criterios de valoración de isquemia / hemorragia con ticagrelor, en comparación con el tratamiento con clopidogrel.
Los pacientes tratados con ticagrelor tenían un 20% y un 28% menos de riesgo de tener un nuevo IM (HR 0,80; IC 95% 0,70- 0,92) o ACV (HR 0,72, IC 95% 0,56-0,93) respectivamente, en comparación con los pacientes tratados con clopidogrel en un año.
Sin embargo, en los tratado con ticagrelor tenían un 17% más de riesgo de morir (HR 1,17, IC 95% 1,03-1,32) y un 48% mayor riesgo de ser readmitido con un evento hemorrágico (HR 1,48, IC del 95%: 1,25-1,76) que los tratados con clopidogrel.
El análisis de riesgos, que tiene en cuenta el riesgo de muerte, mostró asociaciones similares con los puntos finales. En análisis de casos completos, los resultados del análisis de regresión de Cox ajustado por IPTW fueron consistentes con los análisis principales.

 

Comparación de tratamientos entre pacientes menores de 80 años

En el grupo de pacientes menores de 80 años, el 38 % (n=22.415) fueron tratados con clopidogrel y 61,8% (n = 36256) con ticagrelor.
Los resultados del análisis IPTW en casos completos mostraron un 18% menos de riesgo de infarto de miocardio (HR 0,82, IC del 95%: 0,75-0,91), 18% menos de riesgo de a.c.v. (HR 0,82 95%IC 0,60-0,98) y un 15% menos de riesgo de muerte (HR 0,85, 96% IC 0,76-0,96), pero un 32% más de riesgo de eventos hemorrágicos(HR 1,32; IC del 95%: 1,18-1,47).
En general, hubo un riesgo 17% menor de una combinación de eventos isquémicos (HR 0,83; 95%, 0,77-0,89), pero cuando los eventos isquémicos y hemorrágicos fueron combinados, no hubo diferencias significativas entre los dos tratamientos (HR 0,95, IC del 95%0,89-1,01).

 

Discusión

Este estudio encontró que los pacientes mayores de > de 80 años, quienes fueron tratados con Ticagrelor, no tenían menor riesgo para el punto final combinado, muerte, readmisión por infarto o a.c.v, aunque el riesgo de a.c.v e infarto eran menores, el riesgo de sangrado y muerte eran mayores si se los comparaba con los tratados con clopidogrel.
Estos hallazgos indican que las indicaciones de las guíasdeben realizarse con cuidado en el uso de ticagrelor en pacientes mayores de 80 años.
En estos últimos años el uso de ticagrelor ha aumentado significativamente.Creemos necesario realizar estudios randomizados para evaluar el efecto de potentes antiagregantes en los pacientes octogenarios.
En la actualidad el 35 % detodos los infartos tiene más de 75 años y este grupo de pacientes tiene mayor riesgo de sangrado por diversas razones.
Este grupo de pacientes mayores es un grupo interesante de pacientes para estudiar, cuál es la terapia antiagregante másapropiada. Ya que los efectos beneficiosos, disminuyendo trombosis, se equiparan por el riesgo de Sangrado.
Existen 2 estudios que evaluaron esta situación infarto y pacientes añosos.

 

El estudio POPular AGE trial20

Estudio randomizado de Holanda, con 1003 pacientes con NSTEMI, con más de 70 años, se indicaba clopidogrel vs ticagrelor / Prasugrel a elección, por 12 meses.
En este grupo (ticagrelor/prasugrel) el 95 % recibió ticagrelor y el riesgo de sangrado en estos pacientes fue 29 % menor en el grupo con clopidogrel, comparado con el grupo ticagrelor /prasugrel (HR 0.71, 95% CI 0.54-0.94, p=0.03), mientras que clopidogrel no fue inferior en el punto final combinado isquémico y eventos de sangrado.

 

En un estudio no randomizado de Alemania el efecto de ticagrelor vs clopidogrel fue evaluado en 1087 pacientes con IAM con elevación del st, quienes tenían > de 75 años, 54 % eran octogenarios.
En la práctica medica habitual la mitad recibía clopidogrel y la otra mitad recibía ticagrelor.
Los Estudios de score propensivo mostraron un 31 % de disminución de punto final isquémicos (HR 0.69, 95% CI 0.49-0.97) de ticagrelor comparado con clopidogrel.
Sin diferencias en el sangrado, aunque la tasa de sangrado pos alta era extremadamente baja lo que se interpreta que no se detectaron todas las hemorragias 0,4 clopidogrel vs 1,8 ticagrelor. Esto es mucho menor que 4,8 % de los datos del mundo real.

 

En conclusión

Este análisis observacional sugiere que el uso de ticagrelor debe ser analizado con precaución en pacientes de mayores de 80 años por que puede estar asociado con el incremento de riesgo de sangrado y muerte.
Son necesarios estudios randomizados en pacientes añosos con utilización de potentes antiagregantes.