Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Noviembre, 2020

TICO-STEMI: un ensayo aleatorizado de monoterapia con Ticagrelor versus Ticagrelor con Aspirina en SCACEST

Comentario a cargo de: Dr. Daniel Mauro

Dr. Daniel Mauro

Byeong-Keuk Kim, MD; Sung-Jin Hong, MD; Yun-Hyeong Cho, MD; et al Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial.

 

Introducción:

Desde el advenimiento de la intervención coronaria percutánea (ICP), ha existido un delicado equilibrio entre el riesgo de eventos isquémicos como trombosis del stent e infarto de miocardio (IM) y el riesgo de sangrado provocado por medicamentos antitrombóticos y el acceso vascular. El uso de la terapia antiplaquetaria dual prolongada (DAPT) después de la ICP puede extender el riesgo de hemorragia mucho más allá de la hospitalización. Considerando que el riesgo de hemorragia es una razón importante para la interrupción del DAPT y esto conlleva al riesgo de trombosis del stent, ha habido un interés creciente en desarrollar plataformas de stent que eviten el DAPT prolongado. El desafío es determinar qué pacientes ingresan en la categoría de alto riesgo, visto que los ensayos aleatorizados muestran claramente que la DAPT de mayor duración reduce el infarto de miocardio y la trombosis del stent. 
Al menos dos ensayos clínicos aleatorizados publicados durante el año 2019 evaluaron la interrupción temprana de la aspirina en pacientes que reciben stents liberadores de fármacos y demostraron la seguridad de una monoterapia con un inhibidor  P2Y12, principalmente basado en clopidogrel, después de 1 y 3 meses de DAPT  (1,2). A pesar de sus diferentes diseños, en ambos ensayos se demostró que la monoterapia con inhibidores  P2Y 12 era eficaz para reducir las complicaciones hemorrágicas al cabo de 1 año tras la ICP,  sin un aumento correspondiente sobre eventos isquémicos mayores. 
 

Material y Método:

TICO-STEMI fue un subestudio preespecificado del estudio TICO PCI (Ticagrelor con o sin aspirina en el síndrome coronario agudo (SCA) después de la Intervención Coronaria Percutánea) (3) , realizado en 38 centros de Corea del Sur. El estudio principal incluyó 3.056 pacientes con SCA tratados con stents liberadores de sirolimus con polímero biodegradable, ultrafino (Biotronik Orsiro, segunda generación) y su objetivo fue evaluar la monoterapia con Ticagrelor después de 3 meses de terapia antiplaquetaria dual (DAPT) en comparación con 12 meses de DAPT después de una intervención coronaria percutánea (PCI) en el SCA.  Un 36,1% del total de pacientes incluidos en el estudio TICO PCI, presentaron SCACEST y fueron seleccionados para este subestudio.  

Así, el estudio TICO-STEMI (4) involucró 1.103 pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), siendo este el primer ensayo que evaluó la viabilidad de la monoterapia con Ticagrelor después de la DAPT a corto plazo para pacientes con SCACEST tratados con stents liberadores de fármacos. Se incluyeron únicamente pacientes con SCACEST y el punto final primario fue la tasa a 12 meses de Eventos Clínicos Adversos Netos (NACE) compuesta por sangrados mayores y por eventos isquémicos: mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio, ACV, trombosis del stent o nueva revascularización del vaso tratado (MACCE).

En un análisis por intención de tratar, la tasa de eventos fue del 5,0% en el grupo de Terapia Anti Plaquetaria Dual (DAPT) de 12 meses y del 3,7% con Ticagrelor en monoterapia después de 3 meses de DAPT,  HR, 0.73 (95% CI, 0.41-1.29) P = 0.27, lo que implicó una reducción del riesgo relativo del 27% que no alcanzó significación estadística.

Sin embargo, en el análisis como tratamiento, la diferencia entre los grupos en el criterio de valoración principal fue mucho más relevante: una incidencia del 5,2% con 12 meses de TAPD y del 2,3% con ticagrelor en monoterapia, para una reducción del riesgo relativo del 56%, que resultó estadísticamente significativa. HR, 0.44 (95% CI, 0.23-0.86) P = 0.01

El sangrado mayor fue uno de los dos criterios de valoración secundarios y se observó una incidencia del 2,9% dentro de los 12 meses con DAPT en comparación con el 0,9% con la monoterapia con Ticagrelor HR, 0.32 (95% CI, 0.12-0.87) P = 0.02, demostrando una reducción de riesgo relativo estadísticamente significativo del 68% a favor de la monoterapia con ticagrelor.

Otro criterio de valoración secundario compuesto por los eventos adversos cardio y cerebrovasculares no demostró diferencia alguna: 2,7% con ticagrelor en monoterapia versus 2,5% con 12 meses de DAPT, HR, 1.09 (95% CI, 0.53-2.27) P = 0.81.

En el subgrupo de pacientes con alto riesgo de hemorragia (PRECISE-DAPT score ≥ 25) la monoterapia con ticagrelor se asoció con una tasa de hemorragia mayor a los 12 meses del 1,8%, en comparación con el 6,3%  al año con la terapia combinada. P= 0.002

Por el contrario, en los pacientes que se sometieron a ICP compleja (lesiones de tronco de coronaria izquierda; lesiones de bifurcación; 3 vasos tratados; ≥3 lesiones tratadas; longitud total de stent > 60 mm, oclusión total crónica) la monoterapia con ticagrelor se asoció con una tasa de eventos cardio y cerebrovasculares adversos graves durante 1 año del 4,9%, que resultó numéricamente mayor a la tasa del 2,7% con 12 meses de DAPT, aunque no estadísticamente significativa. P= 0,11
 

Discusión: 

Muchos de estos hallazgos fueron consistentes con el estudio TWILIGHT (Ticagrelor con aspirina o solo en pacientes de alto riesgo después de una intervención coronaria) (5), el cual también mostró un beneficio clínico a 1 año durante 3 meses de DAPT seguido de ticagrelor en monoterapia, aunque solo en pacientes con ICP sin un síndrome coronario agudo o con SCA No ST. 
Se pudo estimar que el número necesario a tratar (NNT) con ticagrelor en monoterapia en lugar de 12 meses de DAPT para prevenir un evento hemorrágico mayor adicional en los participantes de TICO-STEMI  fue de 22, en comparación con un NNT de 77 en aquellos pacientes sin alto riesgo de hemorragia.
Entre las limitaciones del estudio podrían mencionarse la falta de control contra placebo y el hecho de hacer sido a etiqueta abierta, sin contar con el poder suficiente para obtener conclusiones definitivas en el contexto analizado: continuar  solo con ticagrelor después de 3 meses en pacientes con SCACEST. Desde el punto de vista clínico, esta estrategia parece particularmente atractiva en pacientes de alto riesgo hemorrágico.
Varios ensayos sobre DAPT han demostrado las deficiencias de una única estrategia para adaptarse a todos los pacientes lo que lleva implícita la necesidad de adaptar el DAPT de acuerdo con los perfiles individuales de riesgo.
Por otra parte, sabemos que el riesgo de hemorragia claramente no es binario ni estático, sino dinámico. A mayor edad los pacientes desarrollan nuevas comorbilidades. Por tanto, la evaluación del riesgo de hemorragia sólo en el momento de la ICP  o al momento del alta hospitalaria puede no ser suficiente. Para los pacientes candidatos a un DAPT más prolongado, puede y debe ser necesaria una evaluación periódica del riesgo de hemorragia, sin olvidar que con el tiempo el riesgo isquémico de suspender el DAPT puede disminuir cada vez más.
 

Conclusiones:

Este es el primer informe que evalúa la viabilidad de la monoterapia con ticagrelor después de DAPT a corto plazo, para pacientes con SCACEST y Stents con polímero bioabsorbible liberador de sirolimus. (segunda generación). La monoterapia con ticagrelor después de 3 meses de DAPT, en comparación con DAPT de 12 meses resultó en un riesgo reducido de sangrado. En cuanto a MACCE, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento, sin embargo se debe tener cuidado al aplicar estos resultados en la población con SCACEST, especialmente aquellos con alto riesgo de isquemia.

 

Referencias

1.R Watanabe H., Domei T., Morimoto T.et al.: "Effect of 1-month dual antiplatelet therapy followed by clopidogrel vs 12-month dual antiplatelet therapy on cardiovascular and bleeding events in patients receiving PCI: the STOPDAPT-2 randomized clinical trial" . JAMA2019; 321: 2414.

2.Hahn J.Y., Song Y.B., Oh J.H.et al.: "Effect of P2Y12 inhibitor monotherapy vs dual antiplatelet therapy on cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the SMART-CHOICE randomized clinical trial" . JAMA2019; 321: 2428.

3.Byeong-Keuk Kim,  Sung-Jin Hong, Yun-Hyeong Cho, et al Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020; 323 (23): 2407-2416. doi: 10.1001

4.TICO-STEMI: A Randomized Trial of Ticagrelor Monotherapy vs. Ticagrelor With Aspirin in STEMI.  Byeong-Keuk Kim, MD, PhD On the behalf of the TICO trial investigators Late-Breaking Clinical Trial at 2020 TCT Connect 14. Oct 2020

5.Mehran R,  Baber U, Sharma SK, et al. TWILIGHT  Study. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI.  N Engl J Med. 381 [21]: 2032-42