Diciembre, 2020
Impacto de la carga de placa versus la estenosis en relación a eventos Isquémicos en aterosclerosis coronaria
Comentario a cargo de: Dr. Esteban Rengel
Dr. Esteban Rengel
( MORTENSEN et al JACC, VOL 76 N° 24 2020 DEC 15 PAG 2803-13)
La enfermedad de las arterias coronarias (CAD) tiene larga fase preclínica durante la cual se desarrolla lentamente en el transcurso de años o décadas, antes de manifestarse clínicamente debido a una enfermedad difusa no obstructiva, estenosis o trombosis Pacientes con CAD obstructiva sintomática tienen alto riesgo de eventos de enfermedad cardiovascular (ECV) y por lo tanto, deben recibir tratamiento de prevención secundaria en forma crónica que incluyen estatinas y aspirina
Sin embargo, se desconoce si el alto riesgo proporcionado por la presencia de CAD obstructiva es debido a la estenosis per se, o debido a su correlación con la carga total de placa aterosclerótica.
La última década ha sido testigo de avances dramáticos en hardware y software de tomografía computarizada (TC) con resolución espacial y temporal mejorada.
El valor de la angiotomografía computarizada (CTA) ha sido establecido y respaldado por la sociedad directrices como prueba diagnóstica de primera línea para pacientes con sospecha de EAC
La CTA proporciona información detallada en la severidad de la CAD, que varía desde ninguna CAD, CAD no obstructivo y multivaso CAD obstructiva.
En el presente estudio se utilizó datos de la WDHR (Registro Cardíaco de Dinamarca Occidental) para evaluar si CAD obstructiva conlleva un riesgo independiente más allá Carga de enfermedad aterosclerótica (medida por puntuación CAC) para eventos específicos posteriores de ECV (miocardio infarto [IM], accidente cerebrovascular y muerte por cualquier causa).
Método
En el oeste de Dinamarca, la CTA es la prueba de diagnóstico de primera línea para pacientes que no son de emergencia y tienen síntomas que sugieren CAD. El estudio incluyó a todos los pacientes> 18 años de edad que se sometieron a ATC entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2017 en el oeste de Dinamarca debido a síntomas sugestivos de CAD (definidos como dolor precordial típico, atípico, dolor torácico no específco y disnea). Los criterios de exclusión fueron EAC conocida (IM previo o revascularización coronaria) o falta de resultado de CTA.
La CTA se realizó con diferentes plataformas de escáner de TC (Siemens Healthineers [Erlangen, Alemania], Toshiba [Ōtawara, Tochigi, Japón] y Philips Healthcare [Best, Países Bajos]) con filas de detectores de ≥64 cortes. La adquisición de imágenes de CTA se realizó de acuerdo con las guías de buenas prácticas de CTA. Para el presente estudio, clasificó la gravedad de la CAD en función de: 1) enfermedad obstructiva; y 2) clasificaciones de carga aterosclerótica calcificada. En la clasificación basada en la presencia de enfermedad obstructiva, se definió los siguientes grupos: "sin EAC" (0% de estenosis luminal y puntuación de Agatston CAC = 0), "EAC no obstructiva" (<50% de estenosis luminal) o "EAC obstructiva" (> 50% de estenosis luminal). Los pacientes con enfermedad obstructiva se dividieron en grupos según la presencia de EAC obstructiva de 1, 2 o 3 vasos. En la clasificación basada en la carga aterosclerótica calcificada, se definieron los siguientes grupos (puntuación CAC = 0, puntuación CAC = 1 a 99, puntuación CAC = 100 a 399, puntuación CAC = 400 a 1.000 y puntuación CAC> 1.000) independientemente de si los pacientes tenían EAC obstructiva o no obstructiva.
El criterio de valoración principal fue infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por cualquier causa que se produjo> 90 días después de la ATC hasta el final del seguimiento. Se excluyeron los eventos ocurridos dentro de los 90 días. En análisis adicionales, solo se incluyeron el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Los resultados del estudio se identificaron mediante la vinculación entre los registros nacionales que cubren todos los hospitales daneses. Los datos sobre los medicamentos recetados se obtuvieron de la base de datos de prescripciones del Servicio Nacional de Salud de Dinamarca. Los datos sobre los resultados clínicos se obtuvieron del Registro Nacional Danés de Pacientes y del Sistema de Registro Civil.
Resultados
La población (edad media 57 años) tenía un riesgo relativamente bajo, con solo el 13% experimentando angina típica, y aproximadamente la mitad no tenía ningún factor de riesgo cardiovascular tradicional. La mayoría (53%) no tenía CAC detectable, una minoría (21%) tenía alguna estenosis ≥50% en la CTA coronaria y <2% de la población del estudio tenía enfermedad "obstructiva" de 3 vasos. Las tasas de eventos anualizadas para el resultado combinado fueron bajas, aproximadamente 1% por año en esta cohorte sintomática. Los eventos que ocurrieron dentro de los 90 días de la CTA coronaria fueron excluidos del análisis primario, presumiblemente debido a la preocupación de que los procedimientos de revascularización realizados temprano en base a los hallazgos de la CTA pueden estar asociados con eventos adversos de procedimiento y no espontáneos.
Los autores encontraron que el aumento de las categorías de CAC (0, 1 a 99, 100 a 399, 400 a 1.000 y> 1.000) y la presencia y el número de vasos con estenosis ≥50% en la ATC fueron predictores similares del resultado compuesto. Cuando se estratificó por categorías de CAC, la presencia y el número de vasos con una estenosis ≥50% no se asociaron significativamente con un mayor riesgo. Es importante destacar que los resultados fueron consistentes en los análisis de sensibilidad que: 1) incluyeron solo accidente cerebrovascular e infarto de miocardio como criterio de valoración; y 2) excluyó a los pacientes que se sometieron a revascularización dentro de los 90 días posteriores a la ATC coronaria. Los autores concluyen que fue la carga de placa, o más bien la carga de placa calcificada medida por CAC, y no la estenosis el principal predictor de riesgo de futuros eventos de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa.
Discusión
Los hallazgos del estudio se encuentran en sintonía con hallazgos de estudios tomográficos en enfermedad coronaria como el CONFIRM o el SCOT-HEART que sugiere en un análisis post hoc reciente que el volumen de placa de baja atenuación (<30 HU) en la CTA coronaria fue el predictor más fuerte de infarto de miocardio futuro, independientemente de puntuación de calcio de la arteria coronaria, factores de riesgo clínicos o gravedad de la estenosis.
También los hallazgos del estudio que comento pueden explicar algunos resultados de los estudios COURAGE, ISCHEMIA o FAME 2 donde tratar solamente la estenosis no proporcionó una reducción significativa de los principales eventos de ECV en pacientes estables. Aunque en estos ensayos se documentó que la revascularización inicial redujo el número de procedimientos de revascularización posteriores así como la reducción de los síntomas generales de la angina, tuvo un efecto mínimo o nulo en los principales criterios de valoración de las enfermedades cardiovasculares incluyendo IM y muerte más allá de lo logrado por terapia médica óptima sola. Visto en este contexto, uso de primera línea de CTA como herramienta para seleccionar los pacientes más óptimos con CAD obstructiva para el laboratorio de cateterismo, sino también para adaptar el tratamiento farmacológico entre pacientes con obstrucción y no obstructiva CAD destinado a prevenir futuros eventos de ECV duras en individuos en riesgo verdaderamente alto.
Limitaciones
Lo primero es que fue un estudio observacional. Segundo no se tuvo acceso a fenotipo aterosclerótico como ser características de la placa, volumen, segmentos anatómicos involucrados, o Hounsfield unit density.
Por otra parte , la gravedad del CAC y la presencia de estenosis ≥ 50% se correlacionan positivamente. En el análisis actual, la mayoría de los pacientes con estenosis ≥50% tenían una puntuación CAC de entre 100 y 399. La colinealidad entre CAC y estenosis dificulta diferenciar y comparar directamente estas variables estrechamente relacionadas para la predicción de resultados en el análisis de regresión. Aunque la estenosis no se sumó a la CAC con fines pronósticos, lo contrario también es probable y no se informó; que para cada nivel de gravedad de la estenosis, es probable que el CAC tampoco agregue valor pronóstico.
Finalmente los investigadores utilizaron la TC sin contraste para la puntuación de calcio como medida de la carga total de placa coronaria, en general no se recomienda como prueba independiente en pacientes sintomáticos. La mayoría de los estudios han demostrado que la CTA coronaria, una prueba que detecta con precisión la estenosis e identifica todos los tipos de aterosclerosis coronaria (calcificada y no calcificada), tiene una precisión diagnóstica y pronóstica significativamente mayor que la CAC cuando se realiza en pacientes sintomáticos sin enfermedad arterial coronaria conocida.
Por esta razón y basándose en las limitaciones conocidas de la CAC en comparación con la CTA coronaria en pacientes sintomáticos, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019 sobre el síndrome de dolor torácico crónico dio a la prueba de CAC una recomendación de Clase III para su uso en pacientes sintomáticos, mientras que la CTA coronaria se recomendó (Clase I) como la prueba de elección en pacientes de riesgo bajo e intermedio sin EAC conocida.
Comentario Final
A pesar de las limitaciones de este estudio, el mensaje válido para llevar es que el enfoque histórico en la estenosis de la luz como método principal para cuantificar la gravedad de la EAC y orientar los tratamientos de prevención e intervención en pacientes sometidos a angiografía debe evolucionar. En el futuro, las pautas y la forma en que los médicos discuten y abordan el riesgo deben incorporar a la obtención de la historia clínica, los importantes datos de pronóstico obtenidos a partir de imágenes ateroscleróticas de corazón completo proporcionadas por TC cardíaca con y sin contraste para establecer el tratamiento adecuado a nuestros pacientes