Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Febrero, 2021

Metaanálisis de terapia antiplaquetaria dual versus monoterapia con P2Y12 en pacientes con intervención coronaria percutánea

Comentario a cargo de: Dr Raul Jesus Barcudi

Malik AH, MD, Yandrapalli S, Shetty SS, Aronow WS, Cooper HA, Panza JA. Am J Cardiol 2020; 127:25−29

 

Introducción
La duración óptima de la terapia anti plaquetaria dual (DAPT) en la era de los stents liberadores de fármacos de segunda generación es un tema de debate riguroso.
Una duración prolongada de DAPT puede reducir los eventos isquémicos, especialmente en pacientes de alto riesgo, aunque con aumento de la hemorragia.Una duración más corta de 3 a 6 meses de DAPT después de angioplastia transluminal coronaria (ATC) seguida de aspirina como monoterapia se asocia con complicaciones hemorrágicas menores, pero también se asoció con una tendencia hacia más eventos isquémicos.
Inhibidores de P2Y12 utilizados como monoterapia después de la DAPT a corto plazo puede proporcionar equilibrio un óptimo entre riesgo y beneficio.


Objetivos
Identificar todos los ensayos controlados aleatorizados que prueban esta estrategia y realizar un meta-análisis para recopilar la evidencia, comparando: “DAPT vs. Monoterapia con inhibidor de P2Y12, después de DAPT de breve duración posterior a ATC.”


Metodología
BASE DE DATOS: Pubmed - Embase y Cochrane Library.
PALABRAS CLAVES: DAPT - ICP
RESULTADOS DE INTERÉS: Hemorragia mayor, Infarto miocardio, trombosis del stent, ACV (accidente cerebrovascular), MACE (eventos cardíacos adversos mayores), mortalidad por CV (cardiovascular) y por toda causa de mortalidad.

Usamos el score BARC (Bleeding Academic Research Consortium) para definir hemorragia mayor
Dos autores independientes extrajeron los datos relevantes sobre las características iniciales y los resultados de los estudios individuales. A lo largo de este proceso, seguimos las pautas de PRISMA (Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y meta análisis) para todas las etapas del diseño y la implementación. La calidad de los estudios se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para RCTs (estudios clínicos randomizados). El análisis de subgrupos se pre especificó para los subgrupos de edad, sexo, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica (ERC), síndrome coronario agudo (SCA) y presencia de enfermedad de múltiples vasos (EMV)


Criterios de inclusión:
- Comparación entre DAPT prolongado a monoterapia con inhibidor de P2Y12, después de un corto período de DAPT (<3 meses) que fueron tratados con DES (stent liberador de drogas).
Extracción de datos relevantes sobre características basales y resultados individuales.

Criterios de exclusión:

- Estudios no aleatorios.
- Monoterapia sin P2Y12.
- Datos o ensayos duplicados
- Anticoagulados por TEP (tromboembolismo pulmonar) o FA (fibrilación auricular).


Resultado
La búsqueda inicial arrojo 814 artículos. Después de la duplicación manual y electrónica quedaron 594 artículos. Revisión final con 10 artículos de texto completo, finalmente 4 estudios con 29089 pacientes aleatorizados con datos relevantes disponibles, con las siguientes características:

GLOBAL-LEADERS:
DAPT o Ticagrelor 100% durante 23 meses después de 1 mes de DAPT post-ICP.

TWILIGHT:
Ticagrelor con AAS o solo en pacientes de alto riesgo después de ICP, incluido aquellos que no presentaron algún efecto adverso durante los 3 meses de DAPT post-ICP y los aleatorizó en DAPT o Ticagrelor 100%

SMART-CHOICE:
Monoterapia con antagonista P2Y12 vs DAPT (Clopidogrel 77% - Ticagrelor 19% - Prasugrel 4%), post-DES con DAPT por 3 meses.

STOP-DAPT2:
Duración corta y óptima de DAPT, luego de utilizar Everolimus-Eluting Cobalt-Chromium Stent-2 con 1 mes de DAPT (Clopidogrel 100%).

La edad media del total de la población fue de 65,3 años, 51 % sexo masculino y la duración media en el seguimiento fue de un año


Las características basales de los pacientes incluidos se muestran en la tabla 1

tabla01

En el análisis agrupado la monoterapia con un inhibidor de P2Y12 en comparación con DAPT se asoció con una reducción del 30% en la hemorragia mayor (OR 0,70, IC del 95%: 0,60 a 0,81; p <0,01). Los resultados isquémicos fueron similares para DAPT y la monoterapia con inhibidores de P2Y12, incluido el IM (OR: 0,89; IC95%: 0,74 a 1,08; p=0,25; I2=0%), trombosis del stent (OR: 0,96; IC95%: 0,53 a 1,74; p=0,89; I2= 8%) y accidente cerebrovascular (OR: 1,01, IC 95%: 0,76 a 1,34; p=0,93; I2 =60%).(figura 1)

Tanto la mortalidad por todas las causas como la mortalidad cardiovascular fueron similares en los pacientes tratados con DAPT e inhibidor de P2Y12 en monoterapia (OR 0,90; IC 95%: 0,77 a 1,05; p=0,18; OR: 0,75; IC95%: 0,51 a 1,11; p=0,15; respectivamente).(figura1)

figura01

Para los análisis de subgrupos preespecificados, no se dispuso de datos del ensayo STOP-DAPT2. Los análisis detallados del resultado de hemorragia mayor demostraron el beneficio de la monoterapia con P2Y12 en compración con DAPT en todos los subgrupos principales, incluidos pacientes más jóvenes, pacientes mayores, pacientes con o sin diabetes mellitus, hombres, pacientes con o sin ERC, pacientes con SCA o con angina estable y pacientes con o sin enfermedad coronaria multivaso. Para el subgrupo de mujeres, hubo una tendencia hacia un mejor resultado hemorrágico (OR: 0,80; IC 95%: 0,62 a 1,04; p<0,09; I2=81%) (Figura 2 y Figura 3).

figura02

Para los resultados isquémicos, hubo una tendencia hacia mejores resultados con la monoterapia con P2Y12, pero los efectos generales fueron similares y no significativos entre las 2 estrategias. (Figura 3) La calidad de los ensayos incluidos fue aceptable en base al riesgo de sesgo Cochrane resumen y gráfico que se muestra en la Figura 5 complementaria. Se realizaron análisis de sensibilidad para los resultados de hemorragia mayor (BARC 3 o 5) versus mayor o hemorragia leve (BARC 2, 3 o 5), y también durante 1 mes y 3 meses de terapia DAPT después de PCI. Los resultados de estos fueron consistentes con los del análisis primario.

figura03

Discusión
Los principales hallazgos de este metaanalisis son que la monoterapia con un inhibidor P2 Y12 después de DAPT  de corto plazo ( < de 3 meses) se asoció con un riesgo significativo menor de hemorragia mayor en comparación de continuar con DAPT, estos resultados se extienden a todos los subgrupos principales, excepto las mujeres, y esto hallazgos no se acompaña de aumento de eventos isquémicos Varios ensayos han comparado DAPT  a corto plazo seguido con monoterapia con aspirina. Un metaanálisis de 6 de estos ECA demostró un riesgo reducido de hemorragia, pero mostró un mayor riesgo de infarto de miocardio o trombosis del stent con la monoterapia con aspirina después de 3 meses de DAPT, especialmente en pacientes que presentan SCA.
Dado que los P2Y12 tienen un mejor efecto antirombotico que la aspirina, la DAPT a corto plazo seguida de monoterapia con P2Y12 debería ser una estrategia mejor.  Este metaanálisis actual respalda el uso de monoterapia con un inhibidor de P2Y12 después de 3 meses de DAPT con un perfil de seguridad para eventos isquémicos tranquilizador.
El análisis de subgrupos mostro enseñanza en cierta población de pacientes, donde la evidencia es pobre debido a la carencia de poder en el trial original.
La población de pacientes con SCA es importante, el ensayo SMART-DATE con 6 meses de DAPT luego de SCA tuvo mayor riesgo de IAM los asignados a corta duración, teniendo en cuenta que los pacientes tenían un alto riesgo trombotico ( SCA incluidos los con elevación del segmento ST) creando estos hallazgos cierta inquietud y preocupación.
Algunas de estas preocupaciones fueron recientemente aliviadas por el análisis de subgrupo del ensayo TWILIGHT en donde además de los pacientes con SCA, enfermedad multivaso, diabéticos, o enfermedad renal crónica, no mostraron evidencias  de peores resultados con monoterapia con P2Y12, la edad y sexo no afectaban esta tendencia.
El uso de inhibidores de P2Y12 más nuevos no está exento de preocupaciones, ya que el costo y la carga de la píldora (Ticagrelor necesita una dosis dos veces al día) añaden desafíos significativos al cumplimiento. Además, los efectos secundarios de algunos agentes más nuevos deben considerarse ya que el 13% de los pacientes tratados con Ticagrelor en el ensayo GLOBAL LEADERS padecían disnea.


Limitaciones
Hasta donde sabemos esta es la revisión más extensa de los datos disponibles actuales con análisis de subgrupos detallados con algunas de las siguientes limitaciones:

Se utilizaron datos a nivel de ensayo que excluyen información importante con respecto a las tasas exactas de eventos, especialmente en subgrupos. Se observó cierta heterogeneidad en los resultados que se relaciona principalmente con las diferencias entre los diversos tipos de agentes antiplaquetarios utilizados, su riesgo inicial y el perfil geográfico de los participantes incluidos.
No podemos evaluar si los resultados mejorados con los agentes en monoterapia P2Y12 se extenderían a todos los demás agentes P2Y12 por igual.


Conclusiones
Este metaanálisis proporciona pruebas sólidas que el DAPT a corto plazo seguido de la monoterapia con un inhibidor de P2Y12 produce tasas significativamente más bajas de hemorragia mayor en comparación con el DAPT prolongado, sin señal de aumento del riesgo isquémico.
Estos resultados parecen ser consistentes en todos los subgrupos de pacientes, incluidos los pacientes que presentan SCA.
Por tanto, esta estrategia podría considerarse favorable para la mayoría de pacientes sometidos a ATC.