Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Julio, 2021

Tromboembolismo en pacientes con insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal

Comentario a cargo de: Dr. Luis Lema

María Josefina Blanchet. Juan Pablo Cimbaro Canella

 

 

Introducción: los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) presentan una elevada morbimortalidad. A pesar del ritmo sinusal (RS) presentan un alto riesgo de eventos tromboembólicos por la presencia de un estado de hipercoagulabilidad. Las guías de manejo actuales no recomiendan la utilización de anticoagulantes orales en esta población sin historia de eventos cardioembolicos. El tratamiento con warfarina comparado con antiplaquetarios en pacientes con IC en RS no se asoció a beneficios claros, vinculándose a un aumento del riesgo del sangrado. Actualmente nuevos estudios con anticoagulantes orales directos (NOAC) sugieren efectos beneficiosos con un mejor perfil de seguridad.

La IC como causa de eventos tromboembólicos La predisposición a esta condición puede ser explicada por la triada de Virchow: 1) Flujo sanguíneo ectásico: por dilatación de cavidades, disminución de la contractilidad, aumento de las presiones de llenado y bajo gasto cardíaco. 2) Disfunción endotelial: dado por la inflamación y el estrés oxidativo que disminuyen la producción de oxido nítrico con vasoconstricción y mayor adherencia plaquetaria. 3) Estado de hipercoagulabilidad: por aumento de la formación de trombina y alteración de la fibrinólisis. Estos factores predisponen a mayor tasa de accidente cerebro vascular (ACV), trombos intracavitarios, trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) e infarto de miocardio (IM).

Aumento del riesgo tromboembólico en la IC en RS:
ACV: La prevalencia en la población adulta es 2.5% y en pacientes con IC en RS alcanza el 3.4%. Dentro del primer mes del diagnostico de IC, existe 5 veces más riesgo de padecer un ACV. El 35% de los sujetos con miocardiopatía dilatada presentan un ACV de tipo silente comparado con el 3% de aquellos sin IC. La presencia de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deteriorada se asocia a mayor mortalidad, déficits neurológicos más severos y hospitalizaciones más prolongadas.
Trombo intracavitario: la prevalencia de trombo en orejuela izquierda en la IC en SR es 40-68% mientras que la localización en ventrículo izquierdo (VI) varia del 11 al 44%. Su formación se debe a la dilatación marcada de cavidades, el deterioro de la FEVI y anormalidades de la motilidad parietal.
TVP: un metaanalisis de 71 estudios evidenció que el 3.7% de los sujetos hospitalizados por IC que no recibieron tromboprofilaxis presentaron TVP y embolia de pulmón asociándose a mayor mortalidad.
IM: la enfermedad coronaria es el principal factor de riesgo para el desarrollo de IC y una vez establecido el diagnostico de IC el riesgo de IM recurrente y muerte aumenta al doble.

Efectos de la terapia antitrombotica en IC en RS Estudios con warfarina: El estudio WATCH evaluó 1587 sujetos con IC sintomática con FEVI 35% en RS el tratamiento abierto con warfarina (objetivo RIN 2-3) o tratamiento doble ciego con aspirina (162 mg/24 hs) más placebo o clopidogrel (75 mg/24 hs) más placebo. No se observó diferencias entre los grupos en el punto final primario del tiempo al primer evento de muerte, IM no fatal o ACV no fatal. Se evidenció una menor tasa de ACV no fatal en el grupo de warfarina comparado con aspirina o clopidogrel (warfarina vs aspirina vs clopidogrel: 0.2% vs 1.7% vs 2.1% respectivamente). La warfarina versus aspirina redujo el riesgo de hospitalización por IC (16.5% vs 22.2%; p0.02), con un aumento de los eventos de sangrado mayores y menores. El estudio WARCEF comparó el tratamiento con warfarina versus aspirina (325 mg/día) en 2305 individuos con IC en RS con FEVI reducida. No demostró reducción del punto final compuesto de ACV isquémico, hemorragia intracraneal y mortalidad por todas las causas. Una reducción significativa en la tasa de ACV isquémico se produjo en el grupo warfarina en comparación con aspirina (2.5% vs 4.7%; p 0.005) con un aumento de dos veces el riesgo de sangrado mayor.

Estudios con NOAC: El estudio ATLAS ACS 2-TIMI randomizó a 15.526 pacientes con síndrome coronario agudo reciente a: rivaroxaban 2.5 mg cada 12 hs o 5 mg cada 12 hs versus placebo en adición al tratamiento antiagregante plaquetario. Tanto rivaroxaban en dosis de 2.5 mg o 5 mg redujeron el punto final primario de eficacia de muerte de causa cardiovascular, IM o ACV comprado con placebo (9.1% vs 10.7%  p 0.02 y 8.8% vs 10.7%  p 0.03 respectivamente). Se observó aumento del sangrado mayor no relacionado a cirugía y de hemorragia intracraneal, sin diferencias en sangrado fatal. En el subgrupo de 1.694 individuos con historia de IC, un análisis post hoc evidenció que la dosis de rivaroxaban de 2.5 mg (HR 0.42; IC 95%: 0.59 a 0.81; p 0.001) y la dosis de 5 mg (HR 0.44; IC 95%: 0.61 a 0.84; p 0.002) redujeron significativamente el punto final de eficacia, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas sin aumento del riesgo de sangrado. En el estudio COMPASS se randomizaron 27.395 sujetos con enfermedad coronaria estable o enfermedad arterial periférica en RS a rivaroxaban 2,5 mg cada 12 hs más aspirina 100 mg cada 24 hs o rivaroxaban 5 mg cada 12 hs o aspirina 100 mg cada 24 hs. El punto final primario compuesto de muerte cardiovascular, ACV o IM ocurrió con menor frecuencia en el grupo rivaroxaban 2.5 mg más aspirina que en el grupo aspirina (4.1% vs 5.4%; HR 0.76; IC 95%: 0.66 a 0.86; p0.001), con aumento de la tasa de sangrado mayor, sin diferencias en el sangrado intracraneal o fatal. En un análisis post hoc de 5.902 pacientes con IC, la dosis de 2.5 mg de rivaroxaban más aspirina se asoció a una reducción del riesgo absoluto (2.4% vs 1%) con similar tasa de sangrado entre pacientes con y sin IC.

El COMMANDER-HF evaluó el tratamiento con dosis bajas de rivaroxaban (2.5 mg/día) en 5.022 pacientes con IC en RS, con enfermedad coronaria y FEVI 40% luego de una hospitalización reciente por IC. No se demostró reducción del punto final compuesto de muerte, IM o ACV o del punto final secundario de rehospitalización por IC. Este estudio presentó una alta tasa de re admisiones por IC y la mortalidad fue el mayor contribuyente del punto final primario, siendo superior a las reportadas en los estudios ATLAS ACS 2-TIMI y COMPASS, sugiriendo que los resultados negativos estuvieron conducidos por eventos relacionados a la IC más que a causas tromboembolicas. En el grupo placebo del COMMANDER-HF la tasa de eventos tromboembolicos (IM, ACV, muerte súbita, TVP y EP) alcanzó un 15.5%. Rivaroxaban redujo en un 17% los eventos tromboembolicos y en un 33% el ACV o accidente isquémico transitorio (AIT) sin aumento en el riesgo de sangrado.

Grupos que se beneficiarían con la terapia anticoagulante: Los médicos tratantes deberían decidir si recomiendan tratamiento anticoagulante a sus pacientes con IC en RS para reducir los eventos tromboembolicos basándose en algunos parámetros: El score de CHA2DS-VASc diseñado para predecir el riesgo tromboembolico en pacientes con fibrilación auricular, también podría ser útil en pacientes con IC en RS. Durante la hospitalización por IC este score demostró predecir complicaciones tromboembolicas (ACV isquémico, AIT o embolia arterial periférica) de igual manera que en pacientes con fibrilación auricular. Aunque en el Registro Danes de IC y en el COMMANDER HF, este modelo de riesgo solo tuvo un modesto poder predictivo para el ACV isquémico o el AIT. Otros factores de riesgo, como valores elevados de dímero D en el tercilo superior, presentaron mayor riesgo de ACV y mayor beneficio de la terapia con rivaroxaban en el estudio COMMANDER HF. Parámetros ecocardiográficos como el deterioro severo de la FEVI, patrones de flujo lento, disminución del strain longitudinal y un patrón restrictivo en el flujograma mitral se han asociado con mayor riesgo de ACV isquémico. Está recomendada la búsqueda de arritmias supraventriculares paroxísticas y subclínicas mediante dispositivos de monitoreo tradicionales o implantables.

Algoritmo para considerar anticoagulación en pacientes con IC en RS: El aneurisma del ventrículo izquierdo, el antecedente de evento tromboembólico, la aquinesia o disquinesia anterior del ventrículo izquierdo podrían ser condiciones para considerar el tratamiento anticoagulante. Basados en los estudios ATLAS ACS 2-TIMI y COMPASS actualmente se recomienda: rivaroxaban 2.5 mg cada 12 hs más aspirina y clopidogrel en pacientes con un síndrome coronario agudo reciente y alto riesgo de eventos isquémicos (Clase IIb) y rivaroxaban 2.5 mg cada 12 hs más aspirina en pacientes con enfermedad coronaria crónica con moderado a alto riesgo de eventos isquémicos y sin riesgo de sangrado. Dado que el beneficio de estos estudios también fue evidenciado en pacientes con IC en RS su uso debería ser considerado es este subgrupo ante la presencia de enfermedad coronaria crónica o luego de un síndrome coronario agudo (Ver figura 1)

Perspectivas futuras: La evidencia inicial del COMMANDER HF sugiere que el tratamiento anticoagulante puede reducir el riesgo de ACV y otros eventos tromboembolicos en pacientes con IC en RS, sin embargo este hallazgo debería ser confirmado por estudios clínicos randomizados. Aunque los eventos tromboembolicos juegan un rol importante en esta población, su frecuencia es relativamente baja en comparación con otras complicaciones, de allí que se requiere un mayor número de pacientes y un seguimiento a largo plazo en comparación a otros estudios que han evaluado eventos más frecuentes. La predicción de riesgo podría mejorar con la utilización de aprendizaje automático (machine learning) o a través de registros electrónicos con seguimiento virtual de los pacientes en lugar de a través de contacto directo.

Bibliografía:
Andrew Y. Lin, Elisabetta Dinatolo, Marco Metra, Marco Sbolli, Nicolò Dasseni, Javed Butler, Barry H. Greenberg. J Am Coll Cardiol HF 2021.

Figura 1