Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Agosto, 2021

Complicaciones mecánicas del Infarto Agudo de Miocardio (IAM).
Declaración Científica de la American Heart Association (AHA)

Comentario a cargo de: Dr. Alejandro Amoroso.

Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific
Statement From the American Heart Association
Abdulla A. Damluji, MD, PhD, MPH, FAHA, Chair; Sean van Diepen, MD, MSc, FAHA, Vice Chair; Jason N. Katz, MD, MHS, FAHA; Venu Menon, MD, FAHA; Jacqueline E. Tamis-Holland, MD, FAHA; Marie Bakitas, DNSc, CRNP; Mauricio G. Cohen, MD, FAHA; Leora B. Balsam, MD; Joanna Chikwe, MD; on behalf of the American Heart Association Council on Clinical Cardiology; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing
Originally published15 Jun 2021
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000985
Circulation.2021;144:e16–e35

 

INTRODUCCIÓN:

En esta declaración científica de la AHA:

 

1) Definimos la epidemiología de las complicaciones mecánicas IAM

2) Se proponen los mejores métodos médicos, intervencionistas y consideraciones sobre el manejo quirúrgico

3) Se consideran las mejores prácticas en decisiones clínicas y cuidados de apoyo.

4) Se esbozan las futuras investigaciones para mejorar la atención cardiovascular general y los resultados posteriores al alta para esta población de pacientes con una patología aguda y muy compleja de manejar.

 

En los Estados Unidos, la AHA estima que la prevalencia global del IAM es del 3%, pero los avances en la prevención primaria dieron como resultado una disminución significativa en la incidencia ajustada por edad y sexo del IAM durante las últimas décadas.  A pesar de tales mejoras, los IAM extensos, de presentación hospitalaria tardía, y una falta de reperfusión atribuible a mecanismos de no reflow o flujo coronario deficiente después de la intervención coronario percutáneo (PCI) siguen siendo factores de riesgo para la aparición de complicaciones mecánicas, inestabilidad hemodinámica y aparición de Insuficiencia Cardiaca Aguda, en este contexto. Aunque la incidencia de complicaciones mecánicas sigue siendo baja, la tasa de mortalidad asociada es alta, especialmente entre los pacientes de edad avanzada. Además, las intervenciones quirúrgicas y percutáneas son frecuentemente complejas y requieren de la experiencia de un equipo multidisciplinario con cardiólogos intensivistas, especialistas en insuficiencia cardíaca, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, especialistas en cuidados paliativos, enfermería etc. En esta patología aguda, se destaca la importancia del reconocimiento precoz y oportuno y el inicio rápido de la terapia para mitigar los estados de shock cardiogénico prolongados, con elevado potencial de muerte. Además, la diferenciación entre complicaciones mecánica del IAM, de otras causas no cardíacas de shock requieren de la integración de las imágenes no invasiva y de las evaluaciones hemodinámicas invasivas.

Evidencia científica de alta calidad para guiar el manejo de las complicaciones mecánicas del IAM son escasas y en las guías para el manejo del IAMCEST existe una discusión exhaustiva sobre terapéutica y el manejo multidisciplinario relacionado con las complicaciones mecánicas. Por lo tanto, el manejo puede variar según la experiencia local y los recursos disponibles.

 

FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICION DE COMPLICACIONES MECÁNICAS

 

Durante los últimos 30 años, las mejoras en la reperfusión oportuna, dentro de los sistemas de atención regionalizados, junto con el avance en terapias médicas óptimas han contribuido

reducir las tasas de mortalidad del IAM. Sin embargo, estas mejoras son desafiadas por el envejecimiento de la población de EE. UU y la mayor carga de comorbilidades que se han

identificados, así como los factores de riesgo para las complicaciones mecánicas post-IAM.

Los pacientes con complicaciones mecánicas tienden a ser mayores, preferentemente mujeres, con antecedentes de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica, y a menudo se presentan con su primer IAM. Además, las diferencias en los factores socioeconómicos pueden jugar un papel importante para influir en los resultados después de un IAM. Investigaciones anteriores han informado que beneficiarios de Medicare, en la categoría de ingresos más alta se presentaron antes al hospital, eran más propensos a ser tratado por un personal especializado durante el cateterismo cardíaco y recibieron tasas más altas de terapias médicas, en comparación con los beneficiarios con menor clase socioeconómica. A pesar de las mejoras en las estrategias de revascularización y procesos de atención para IAMCEST, la incidencia de complicaciones mecánicas se ha mantenido relativamente sin cambios con el tiempo. Esto se puede explicar, en parte, por la creciente prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares y el envejecimiento de la población de EEUU.

 

HISTORIA DE LAS ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN Y LA EPIDEMIOLOGÍA DE COMPLICACIONES MECANICAS del IAM

 

La introducción de la terapia fibrinolítica marcó el comienzo de una era en las terapias de reperfusión para tratar el IAMCEST, resultando en una reducción del 40% en la tasa de mortalidad general. A partir de principios de la década del 90 y continuando durante la próxima década, numerosos estudios apoyaron una estrategia de PCI primaria, que demostró ser un método más seguro y más eficaz para restaurar el flujo sanguíneo del miocardio, lo que resulto

en una mayor reducción de la mortalidad a corto y largo plazo. Con la adopción de la PCI primaria como la estrategia preferida de reperfusión, la atención se centró en mejorar los sistemas de atención para maximizar la proporción de pacientes a recibir PCI y enfatizar en la revascularización percutánea y oportuna del IAMCEST.

Los estudios han demostrado que, cuando los servicios médicos de emergencia y los sistemas hospitalarios funcionan en conjunto, utilizando protocolos de atención coordinados, la mortalidad se redujo aún más en IAMCEST. Durante las últimas 2 décadas, la adopción sistemática de revascularización percutánea precoz para pacientes con IAM ha tenido un impacto favorable en la incidencia global de las complicaciones mecánicas del IAM, más aún cuando la atención se centró en los sistemas de atención para IAMCEST. figura 1

 

 

A pesar de estas mejoras, los estudios han mostrado resultados contradictorios. Las tasas de mortalidad por complicaciones mecánicas se han mantenido planas a pesar de un aumento en el uso de dispositivos de apoyo mecánicos, el uso de terapias percutáneas y las mejoras en las técnicas quirúrgicas.

En estudios actuales, cerca de las tres cuartas partes de estos pacientes presentó shock cardiogénico y la mayoría requirió drogas vasopresores, balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAO), o un dispositivo de soporte de ventrículo izquierdo percutáneo. La disminución del gasto cardíaco secundario al shock conduce a hipoperfusión sistémica y ciclos desadaptativos de isquemia, inflamación, vasoconstricción, y sobrecarga de volumen que culmina en una falla multisistémica y muerte. La evidencia reciente sugirió que no hay diferencia de mortalidad entre

PCI primaria y fibrinólisis combinada con terapia medica complementaria.

 

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA SECUNDARIA A RUPTURA DEL MUSCULO PAPILAR

 

La incidencia de insuficiencia mitral aguda grave (IM) por ruptura del músculo papilar (RMP), como otras complicaciones mecánicas del IAM, han disminuido en la era de la reperfusión, pero la tasa de mortalidad hospitalaria sigue siendo alta entre el 10% y el 40%.

La válvula mitral está sostenida por 2 músculos papilares, el anterolateral, que tiene un doble suministro de sangre arterial desde la arteria descendente anterior (DA) y la rama diagonal o marginal de la circunfleja y el musculo papilar posteromedial tiene un solo suministro de sangre de la arteria circunfleja o arteria coronaria derecha, dependiendo de la dominancia. Por tanto, la RMP anterolateral es extremadamente infrecuente y RMP posteromedial típicamente ocurre en asociación con IAMCEST inferiores o laterales.

La RMP puede ser completa o parcial, lo que puede influir en la gravedad de los síntomas clínicos. Los factores de riesgo de RMP incluyen edad avanzada, sexo femenino, antecedentes de insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica y presentación tardía con un primer IAM. RMP comúnmente ocurre a los pocos días de IAM, y aproximadamente la mitad de los pacientes se presentan con edema agudo de pulmón que puede rápidamente progresar a shock cardiogénico (Tabla 1).

 

 

El soplo mitral puede estar ausente debido a la rápida igualación de las presiones de la aurícula izquierda y las presiones del ventrículo izquierdo. El Cardiólogo intensivo en la UCO ha adoptado el uso de ecocardiografía que puede ser útil para establecer el diagnóstico de IM aguda secundaria a RMP, aunque debe reconocerse que un estudio de ecocardiografía transtorácica puede no ser diagnóstico en casos de RMP parcial y el Ecocardiograma Transesofágico (ETE) tiene una alta sensibilidad diagnóstica. La fracción de eyección ventricular (FEY) suele ser normal o baja y la angiografía coronaria demostrará con mayor frecuencia enfermedad de las arterias coronarias de uno o dos vasos, con oclusión total de la arteria relacionada con el infarto (ARI).

La atención inicial y la reanimación en la UCO puede incluir la necesidad de fármacos vasoactivos y soporte respiratorio con ventilación mecánica invasiva. El uso de ventilación con presión positiva puede mejorar el intercambio gaseoso y la hemodinamia cardiovascular. En pacientes hemodinámicamente estables, se puede administrar nitroglicerina o nitroprusiato por vía intravenosa para reducir la Poscarga del VI.

Según una declaración científica de la AHA sobre el manejo contemporáneo del shock cardiogénico secundario a IM grave, la noradrenalina o la dopamina pueden ser buenos agentes vasoactivo iniciales, pero después de la estabilización hemodinámica, se sugiere la adición de otros agentes inotrópicos. En casos con formas avanzadas de shock cardiogénico, falla orgánica múltiple u otras contraindicaciones para la cirugía, la discusión del Equipo Multidisciplinario puede llevar a intentar optimización médica en UCO y apoyo mecánico temporal. Puede ser necesario la colocación de un cateter de Swan-Ganz (SG).

Pacientes que inicialmente no se presentan con shock cardiogénico, comúnmente experimentan un rápido deterioro hemodinámico. La proporción de los pacientes que experimentaron IM aguda atribuible a RMP y requieren soporte circulatorio mecánico antes de la cirugía de la válvula mitral es superior al 70%. En el ensayo APEX-AMI (Evaluación de pexelizumab en pacientes con IAM), los pacientes intervenidos quirúrgicamente con reparación de la VM tuvieron una mejor tasa de supervivencia a los 90 días, en comparación con los que recibieron tratamiento médico (tratamiento quirúrgico, 69% vs tratamiento médico 33%). Aunque el ensayo IABP-Shock II (BCIA en Shock II) no mostró beneficio en mortalidad con el uso de un BCIA en pacientes con IAM complicados por shock cardiogénico. El estudio excluyó a los pacientes con IAM y complicaciones mecánicas, y todavía se recomienda la colocación de BCIA como un puente a la terapia debido a su capacidad para reducir la poscarga en pacientes con IM atribuible a RMP. El uso de BCIA proporciona ≈0.5 L/min de mejoría en los valores de gasto cardíaco, en este contexto. Este mecanismo aumenta la presión aórtica durante la diástole mientras disminuye la presión arterial media durante la eyección, que a su vez reduce la impedancia (es decir, poscarga) para la expulsión sangre del VI durante la sístole y al mismo tiempo aumenta el flujo sanguíneo coronario durante la diástole. La reducción de la poscarga, durante la IM grave atribuible a RMP, disminuye el volumen regurgitante. La experiencia con el soporte circulatorio mecánico, incluidos los dispositivos de asistencia ventricular percutánea y oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO) para la estabilización en RMP, se limitan a series de casos pequeños, pero pueden considerarse como un puente a la decisión de terapias definitivas quirúrgicas o percutáneas.

 

Cirugía Cardíaca

 

La RMP aguda es una emergencia quirúrgica que requiere evaluación por un equipo quirúrgico. El uso de soporte circulatorio mecánico temporal preoperatoriamente puede ayudar en el manejo y hay que considerar el uso de ARM precozmente. Los pacientes incluidos en series de tratamiento por RMP son altamente seleccionadas y sus resultados no pueden generalizarse a todos, porque muchos pacientes con RMP no son considerados para Cirugía de la válvula mitral. Por ejemplo, en el Registro SHOCK, solo el 38% de los pacientes con IAM complicados por shock cardiogénico se les ofreció una cirugía de válvula mitral en la IM aguda severa.

Un análisis reciente de las admisiones por IAM del National In patient muestra que en pacientes hospitalizados se encontró que solo el 58% de los pacientes con RMP se sometió a cirugía de la válvula mitral. Los factores que influyen en esta decisión incluyen edad avanzada, presencia de comorbilidades, e incapacidad para estabilizar al paciente previo a la cirugía. Se han informado técnicas de reparación, generalmente para pacientes con RMP parcial, con menor compromiso hemodinámico con una mortalidad preoperatoria cercana al 20%. La elección de una válvula bioprotésica versus una válvula mecánica también se guía por la necesidad de soporte circulatorio mecánico por insuficiencia cardíaca avanzada, en las que el riesgo de trombosis en válvulas mecánicas con un dispositivo de asistencia de VI y ECMO puede ser mucho mayor. La Cirugía de Revascularización Miocárdica (CRM), debe considerarse en pacientes con RMP y enfermedad coronaria obstructiva. Sin embargo, el cirujano deberá sopesar los riesgos de prolongar la operación versus el beneficio de la revascularización. Algunas series quirúrgicas han informado mejores resultados con CRM concomitante. En una gran serie de la Sociedad de Cirujanos Torácicos la mortalidad operatoria fue similar en pacientes que recibieron cirugía de la válvula mitral con CRM concomitante versus los que recibieron cirugía valvular sola (20,1% versus 19,8%, P = 0,91). Debe tenerse en cuenta que muchos pacientes pueden tener enfermedad multivaso, que requerirá revascularización quirúrgica. Faltan estudios de alta calidad, pero, si la enfermedad multivaso grave no se trata en el momento del reemplazo de válvula mitral, el destete de la Circulación extracorpórea (CEC) puede ser menos factible. El síndrome de bajo gasto cardiaco (BGC), y la necesidad de posoperatorio de ECMO venoarterial también predice la mortalidad después de la cirugía por RMP.

 

Reparación de la Válvula Mitral Transcatéter de borde a borde para pacientes que no son candidatos a Cirugía

 

Aunque el tratamiento quirúrgico sigue siendo el estándar para IM grave secundaria a RMP, el riesgo quirúrgico puede ser prohibitivo en pacientes seleccionados. En la insuficiencia mitral crónica, la reparación de la válvula mitral de borde a borde con Mitra Clip se ha convertirdo en el estándar de atención para pacientes con riesgo quirúrgico elevado. Actualmente existen informes de casos del uso de Mitral Clip para tratar la IM grave secundaria a la RMP, pero se debe tener cuidado al interpretar los resultados de estos informes debido a sesgos de publicación. Al seleccionar pacientes con RMP complicado por shock cardiogénico e insuficiencia Cardiaca, con un riesgo quirúrgico prohibitivo alto, la reparación percutánea de borde a borde de la válvula mitral puede ser una opción terapéutica. Sin embargo, abogamos por la discusión y la toma de decisiones por un equipo multidisciplinario, que incorporen las preferencias del paciente / familia, para determinar el abordaje quirúrgico o percutáneo como tratamiento definitivo. Otras opciones terapéuticas en pacientes con contraindicaciones incluyen manejo médico más soporte mecánico temporal como un puente a un dispositivo de asistencia ventricular a largo plazo o trasplante de corazón.

 

Sugerencias para la práctica clínica

 

  • El reemplazo de la válvula mitral de emergencia es el tratamiento de elección, pero la reparación, generalmente para pacientes con RMP parcial y estabilidad hemodinámica, se puede considerar por cirujanos con experiencia en técnicas de reparación de la válvula mitral.
  • El manejo médico como puente hacia la terapia más avanzado se puede considerar en pacientes con IM graves secundaria a RMP, complicado con shock cardiogénico
  • La elección de material bioprotésico versus mecánico, debe centrarse en el paciente y la decisión debe incorporar factores que incluyan la edad y la necesidad de terapia de anticoagulación prolongada.
  • En pacientes seleccionados con riesgo quirúrgico prohibitivo, la reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde puede ser considerado como parte de un enfoque del Heart Team.
  • Se puede realizar una CRM concomitante para lograr revascularización óptima con mortalidad operatoria similar a la cirugía de la válvula mitral sola.
  • Las preferencias y los valores del paciente son consideraciones importantes en cualquier tratamiento de alta morbilidad / mortalidad. Aunque la cirugía de la válvula mitral es el estándar de atención, en pacientes con contraindicaciones para la cirugía, el manejo médico, reparación transcatéter de borde a borde y soporte mecánico temporal como puente, o un dispositivo de asistencia ventricular o trasplante de corazón pueden ser considerados.

 

DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR

 

La incidencia de comunicación interventricular (CIV) después de un IAM es ≈0,3%. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, sexo femenino y retraso en la reperfusión. Típicamente ocurre entre el 3 a 5 días después del IAM, y las presentaciones van desde un soplo incidental al colapso circulatorio (Figura 2). Los síntomas pueden incluir disnea, ortopnea, y al examen clínico los pacientes presentan hipotensión, frialdad, con alteración en la perfusión periférica y oliguria atribuibles a bajo gasto cardíaco y un nuevo soplo pansistólico, comúnmente en el borde esternal inferior izquierdo, con signos de congestión venosa pulmonar. Un ECG de 12 derivaciones puede identificar isquemia en curso, un IAM en evolución con onda Q en el territorio afectado (anterior o inferior), y arritmias ventriculares asociadas.

 

La ecocardiografía es diagnóstica, ya que permite evaluar el tamaño, ubicación de la CIV, presencia de IM y la función ventricular. El cateterismo derecho muestra un aumento de la oxigenación entre la aurícula derecha y la arteria pulmonar, con aumento de la relación del flujo pulmón a sistémico QP/QS (hasta 8: 1 dependiendo del tamaño del defecto). El cateterismo cardiaco, a menudo realizado durante la isquemia inicial, muestra una obstrucción coronaria completa sin circulación colateral. Las CIV anterior y apical son causadas por infartos en el territorio DA, pero las CIV posteriores son causadas por infartos inferiores. El IAM de ventrículo derecho es una característica importante de las CIV causadas por oclusión aguda de la CD proximal. Las CIV posteriores suelen ir acompañadas de IM, comúnmente secundaria a isquemia de la zona de anclaje (Figura 2). En cuanto a las ubicaciones de la CIV se han informado en un estudio que tienden a ocurrir con más frecuencia en la zona anterior que en la inferior (70% versus 29%), pero los infartos inferiores son asociados con CIV más complejas.

Dada la alta tasa de mortalidad, que se acercan al 80% a los 30 días, el tratamiento conservador sola se limita a pacientes con defectos hemodinámicamente insignificantes, o aquellos con procedimientos quirúrgicos con riesgo prohibitivos. La reducción de la poscarga para disminuir la derivación de izquierda a derecha es esencial: BCIA más farmacoterapia

se utilizan en > 80% de emergencias y 65% ​​requieren reparaciones urgentes. En el Registro de SHOCK, el BCIAO fue utilizado en hasta el 75% de los CIV postinfarto. Dentro de 30 minutos del inicio del uso del BCIA, la presión arterial sistólica media aumentó de 81 mm Hg a 102 mm Hg. Cuando el paciente presenta falla multiorgánica, el apoyo con ECMO puede considerarse como puente hacia la decisión quirúrgica. En pacientes sin shock y sin síntomas de falla de órganos diana, el tratamiento quirúrgico puede ser retrasado para permitir la formación de tejido conectivo o cicatriz alrededor del defecto, lo que resultaría en un mejor anclaje

para el material de sutura y un menor potencial para la dehiscencia del parche.

Por lo tanto, el paciente con shock temprano y sin evidencia de falla multiorgánica es potencialmente el mejor candidato para cirugía de urgencia. Estabilidad hemodinámica similar como un puente a la terapia definitiva se ha informado utilizando ECMO, Impella y Tandem Heart. Los pacientes con falla multiorgánica pueden beneficiarse de soporte mecánico biventricular o ECMO, lo que permite la recuperación del órgano antes de la cirugía definitiva. El propósito de la asistencia ventricular es reducir poscarga / precarga del VI, reducir la fracción de derivación pulmonar, el edema pulmonar y mejorar el intercambio gaseoso. La ventilación puede ser necesaria para reducir la lesión pulmonar.

La cirugía de emergencia está indicada para pacientes con shock cardiogénico y edema pulmonar refractario al soporte circulatorio mecánico. Se informo una menor mortalidad cuando la cirugía se retrasa durante una semana después del diagnóstico. Para retrasar la cirugía es necesario que los pacientes estén hemodinámicamente estables. Esto también permitirá suspender la medicación antiplaquetaria y así disminuir el riesgo de sangrado, para obtener resultados óptimos.

 

Cirugía Cardíaca

 

Durante la reparación quirúrgica de la CIV, las derivaciones coronarias se deben realizar primero, comúnmente con venas safenas, para facilitar la protección del miocardio y minimizar la manipulación del corazón después de la reparación de la CIV. Las técnicas quirúrgicas incluyen reparación primaria (Dagett) o exclusión de infarto (David; Tabla1; Figura 3). Para las CIV anteriores, en la superficie infartada del VI, se incide en paralelo a la DA. El defecto del tabique generalmente se localiza inmediatamente debajo de la incisión. Se utiliza un parche con pericardio o sintético. La reparación se realiza utilizando suturas de colchón con las prominencias del lado del ventrículo derecho. Las CIV apicales verdaderas se pueden reparar y cerrar amputando el ápice. Las CIV posteriores se abordan a través de una ventriculotomía en la zona del infarto, paralelo a la descendente posterior, colocando un parche a la cara del VI del tabique no infartado con cierre primario, o exclusión de infarto o no, dependiendo de cuanta pared libre este infartada. Los dispositivos de asistencia de VI temporales pueden ser considerado para descomprimir el VI, reduciendo el riesgo de rotura de la ventriculotomía izquierda y para brindar apoyo y mejorar el GC en el post operatorio. La mortalidad operatoria permanece en 40% y no ha cambiado significativamente en décadas (Tabla 1).

Los factores asociados con la mortalidad hospitalaria incluyen: mala función ventricular, presencia de shock cardiogénico, IAM inferior, soporte inotrópico, y oclusión total de la arteria relacionada con el infarto.

Factores que determinan la supervivencia a largo plazo incluyen la disfunción del ventrículo derecho, la función residual del VI post cierre, y la clase funcional de la New York Heart Association.

 

Reparación transcatéter de una CIV

 

En pacientes que no son aptos para tratamiento quirúrgico debido a un riesgo excesivo, se puede considerar el cierre percutaneo. El procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia general con eco transesofágico para definir el tamaño del dispositivo.

Aunque el éxito del procedimiento se acerca al 89% (rango, 80% -100%) en los centros de excelencia, la mortalidad hospitalaria sigue siendo excesivamente alta y las complicaciones del procedimiento son frecuentes.

Las complicaciones incluyen embolización del dispositivo, arritmia, hemólisis y falla de la oclusión completa de la CIV requiriendo reparación quirúrgica. Los predictores de resultados adversos incluyen: diagnóstico tardío, aumento de la relación entre el flujo pulmonar y el sistémico en el momento del cierre y defecto residual. En pacientes con shock refractario severo y falla biventricular que prohíbe reparación quirúrgica o transcatéter, se puede considerar un corazón artificial total como apoyo circulatorio mecánico o hasta el trasplante de corazón.

 

 

 

Sugerencias para la práctica clínica

 

  • CIV postinfarto ocurre típicamente de 3 a 5 días después de un IAM transmural en <0,3% de los pacientes en la era de la revascularización.
  • La reducción inmediata de la poscarga es el pilar de terapia inicial; el soporte mecánico temporal periprocedimiento es un complemento útil para descomprimir el VI y mejorar el gasto cardíaco.
  • Se debe discutir el momento óptimo del tratamiento quirúrgico, entre un cirujano cardíaco, el cardiólogo intensivista, y según la gravedad del caso, en pacientes con shock, con FOM y riesgo de coagulopatía atribuible a la medicación antiplaquetaria deben ser factores fundamentales en la toma de decisiones.
  • La reparación quirúrgica urgente de CIV postinfarto en pacientes con shock cardiogénico e insuficiencia respiratoria está asociado con un 40% de mortalidad; cierre percutáneo es una opción de tratamiento para pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo.
  • Sugerimos retrasar la cirugía cuando sea posible en pacientes hemodinámicamente estables, sin insuficiencia respiratoria, con la posibilidad de discontinuar la terapia antiplaquetaria oral para evitar complicaciones de sangrado.
  • Opciones en pacientes que no son candidatos para la reparación de la CIV incluyen el cierre percutáneo, soporte mecánico al trasplante de corazón y paliativo más terapia médica.

 

RUPTURA DE PARED LIBRE

 

Aunque la ruptura de la pared libre es la complicación mecánica más común del IAM, se desconoce su verdadera incidencia porque generalmente se presenta como muerte súbita extrahospitalaria y también por falta de autopsia de rutina.

Aunque la incidencia global de rotura ha disminuido con la terapia de reperfusión para IAMCEST, los ensayos de fibrinólisis versus placebo mostraron un mayor riesgo de ruptura de la pared libre con el uso de fibrinolíticos, sobre todo cuando existe retraso en la reperfusión. Esto se atribuye a hemorragia intramiocárdica, disección miocárdica y posterior ruptura.

Debe sospecharse ruptura de la pared libre en cualquier paciente con inestabilidad hemodinámica o colapso después IAM, especialmente si hubo retraso o ineficacia en la terapia de reperfusión. El examen clínico clásicamente muestra distensión venosa yugular, un pulso paradójico o franca disociación electromecánica, y ruidos cardíacos apagados. A veces el colapso va precedido de dolor en el pecho, y el ECG puede mostrar una nueva elevación del segmento ST porque el contacto con la sangre irrita el pericardio. La rotura de la pared libre es rápidamente fatal, pero ocasionalmente un ecocardiograma confirma el diagnóstico y justifica una corrección quirúrgica de emergencia.

Aunque la cirugía puede salvar vidas, la mortalidad hospitalaria para pacientes que se han sometido a una reparación quirúrgica es > 35%. En casos de colapso circulatorio, la colocación inmediata en soporte con ECMO puede brindar una oportunidad para estabilizar la circulación

y realizar una reparación definitiva con resultados aceptables, pero un retorno venoso deficiente en casos de taponamiento, ya que puede limitar el flujo sanguíneo con ECMO.

 

Cirugía cardíaca

 

La reparación quirúrgica inicial fue realizada por Fitzgibbons e implicó una infartoctomía con cierre de defecto bajo circulación extracorpórea (CEC). Los objetivos de la intervención quirúrgica giran alrededor de reparar el defecto, y tratar el taponamiento cardiaco. La técnica preferida está guiada por la anatomía, y rara vez puede limitarse a un cierre lineal, pero a menudo implica una infartoctomía cuando es extensa la necrosis, con posterior cierre del defecto con parche de Dacron o pericardio. La reparación ideal, cuando la anatomía lo permite es con parche que cubre el defecto. Se puede intentar una reparación sin suturas con un parche y pegamento o un parche de esponja de colágeno.

Se puede considerar el soporte mediante dispositivos de asistencia ventricular, para ayudar a los pacientes a retirar la CEC después del cierre quirúrgico y para proporcionar descompresión del VI. Se ha descripto un cierre percutáneo con uso de inyección intrapericárdica de pegamento de fibrina.

 

Sugerencias para la práctica clínica

 

  • La Ruptura de la pared libre es una complicación devastadora del IAM, sobre todo relacionado con reperfusión retardada o sin reperfusión, que por lo general resulta en muerte súbita cardíaca.
  • Ante la sospecha clínica, el diagnóstico precoz por ecocardiografía, y la cirugía inmediata son necesario; Es posible que se necesite ECMO para la estabilización en el preoperatorio.

 

ANEURISMA Y PSEUDOANEURISMA DEL VI

 

Los pseudoaneurismas del VI se desarrollan cuando la ruptura cardíaca está contenida por adherencias pericárdicas. Aunque pueden ocurrir después de una cirugía cardiovascular, después de una contusión o traumatismo penetrante en el pecho, o como resultado de una endocarditis infecciosa, los pseudoaneurismas son más comúnmente asociados con IAM de cara anterior. Comparado con los aneurismas verdaderos, los pseudoaneurismas más a menudo involucran la pared inferior o lateral.

Aunque la ruptura aguda de la pared anterior puede dar lugar a un hemopericardio, con taponamiento cardiaco, catastrófico, y muerte inmediata, otros pseudoaneurismas pueden permanecer sin diagnosticar durante varios meses o más. Los pacientes con pseudoaneurisma pueden presentar una serie de signos o síntomas, ninguno de los cuales puede considerarse

patognomónico para la condición (Tabla 1). En una serie de casos se ha argumentado que casi la mitad de los afectados estarán asintomáticos en el momento del diagnóstico. Estudios más contemporáneos y revisiones sistemáticas, la mayoría de los pacientes se presentan con insuficiencia cardíaca congestiva, dolor en el pecho o fatiga. Otros pueden desarrollar arritmias sintomáticas, signos de embolización sistémica, e incluso muerte súbita cardiaca. La mayoría de los pacientes son hombres y tendrán cambios en el segmento ST y en la radiográfia de tórax se observaran protuberancias en forma de masa o cardiomegalia. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, y a menudo requiere el uso de múltiples herramientas de imágenes; entre estos cinecoronariografia (CCG) y ventriculografía, ecocardiografía transtorácica, ecocardiografía transesofágica, tomografía computarizada y resonancia magnética cardiaca. Los pseudoaneurismas suelen tener un cuello estrecho y carecen de los elementos estructurales normales que se encuentran en una pared cardíaca intacta (Figura 2).

Aunque comúnmente es una complicación tardía del IAM, el aneurisma de VI está asociado con un mayor riesgo de angina pectoris, en parte, secundario a un aumento de la presión de fin de diastólica del VI, formación de trombos, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y taquiarritmia ventricular hemodinámicamente significativa. El aneurisma está formado por un miocardio delgado, con cicatrices o fibrósis en la pared y con mayor frecuencia involucra la cara anterior o apical del VI. La patogenia más común es una oclusión trombótica total de la DA, pero en la afectación a las paredes inferior o basal secundaria a la oclusión de la CD, también se puede observar. Para la mayoría casos, el manejo es conservador.

 

Cirugía cardíaca

 

Los pseudoaneurismas del VI representan emergencias quirúrgicas debido a su alto riesgo de rotura progresiva. En una pequeña serie de la Mayo Clínic, ninguno de los tratados médicamente sucumbió por hemorragia fatal; la mayoría murió de otras complicaciones, incluyendo isquemia recurrente o insuficiencia cardíaca progresiva. La literatura contemporánea es escasa y con sesgo de selección y publicación. Aunque existen informes de casos de reparación percutánea, la mayoría de los expertos creen que el manejo quirúrgico inmediato es prudente (tabla 1). La cirugía se debe realizar, con CEC, de carácter urgente, porque la ruptura y el colapso hemodinámico pueden ocurrir inmediatamente después de la manipulación pericárdica.

En pseudoaneurismas con cuellos pequeños y bordes muy fibróticos, la reparación primaria con suturas reforzadas con politetrafluoroetileno. En pacientes con pseudoaneurisma del VI basal, los parches de Gore-Tex pueden minimizar la tracción de los bordes del defecto. Los parches de Pericárdico autólogo o Dacron también se pueden usar para reparar pseudoaneurismas con buenos resultados quirúrgicos.

Para el aneurisma del VI, la ACC del 2004 dieron como pautas, con recomendación clase IIa, Nivel de evidencia: B, considerar aneurismectomía durante la cirugía de By Pass, cuando las arritmias ventriculares o la insuficiencia cardíaca no respondieron a terapias convencionales. Estas recomendaciones fueron también avaladas por la Sociedad Europea de Cardiología.

Las Técnicas quirúrgicas destinadas a restaurar la geometría y fisiología del VI, incluyen plicatura, escisión lineal con reparación y reconstrucción ventricular con parches endoventricular. La ACC 2013 y AHA no especificaron ningún nivel de recomendación para la reparación quirúrgica, pero la cirugía fue sugerida para el aneurisma del VI en pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria, arritmia ventricular no tratable a las drogas o la ablación por radiofrecuencia, y tromboembolias a pesar del tratamiento anticoagulante.

 

Reparación percutánea

 

Reparación percutánea del pseudoaneurisma del VI, por via retrógrada con el uso de un Amplatzer, ha sido descrito, con un abordaje a través de la válvula aórtica, con anestesia general, con uso de ETE en tiempo real u otras modalidades de imágenes, (Figura 4). Los predictores del resultado clínico (es decir, ausencia de insuficiencia cardíaca) pueden incluir la cronicidad del pseudoaneurisma y función sistólica del VI. Terapias transcatéter para restaurar la geometría del VI para pacientes con aneurismas del VI fueron evaluados previamente utilizando el dispositivo Parachute (CardioKinetics). El Estudio PARACHUTE III (Un ensayo multinacional para evaluar el sistema de implante) demostró un alto éxito del procedimiento, pero los efectos adversos cardiovasculares, relacionados con el dispositivo, se observaron en el 7,0% de los pacientes. El estudio PARACHUTE IV fue terminado a principios de junio de 2017, después de haber inscripto a 331 pacientes. No se sabe si la evaluación de la eficacia del dispositivo para prevenir la muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca continuará en el futuro.

 

 

Sugerencias para la práctica clínica

 

  • Los pseudoaneurismas del VI son una rara complicación del IAM que representa la rotura del miocardio, contenido por pericardio debido a la presencia de adherencias preexistente, más comúnmente en la parte posterior o lateral de las paredes del corazón.
  • Los pseudodaneurismas del VI requieren un alto índice de sospecha para el diagnóstico y se aconseja una intervención quirúrgica urgente, aunque poco se sabe sobre la historia natural de los pacientes tratados médicamente.
  • Se pueden reparar los pseudoaneurismas con cuellos pequeños con suturas reforzadas con politetrafluoroetileno
  • También se puede utilizar para reparar el defecto parches doble de Dacron, Gore Tex, o pericardio, con buenos resultados quirúrgicos.
  • El manejo multidisciplinario, con Heart Team, se puede considerar la reparación percutánea en centros con experiencia en enfermedades estructurales del corazón.

 

TERAPIAS DE REEMPLAZO CARDÍACO

 

En pacientes que no son candidatos adecuados para cirugía y terapias transcatéter, incluidas aquellas con insuficiencia biventricular y con deterioro de órgano diana, la evaluación para trasplante de corazón ortotópico o el apoyo circulatorio mecánico como coadyuvante puede ser una opción. El sistema de preferencia para los pacientes es el soporte circulatorio completo con ECMO venoarterial. Aunque persisten las preocupaciones sobre la mortalidad perioperatorio en estos pacientes, esta opción terapéutica puede ser un puente o una terapia de destino exitosa para seleccionar pacientes con complicaciones mecánicas del IAM, si la cirugía o las terapias basadas en catéteres no son factibles.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Las complicaciones mecánicas suelen presentarse con inestabilidad hemodinámica inicial o posterior al ingreso por IAM. El diagnóstico temprano es fundamental.

La Tabla 2 destaca otras condiciones clínicas que pueden ser considerado en el diagnostico diferencial.

 

TOMA DE DECISIONES BASADO EN UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

 

El fallo multiorgánico en la presentación es común y a menudo requiere del aporte multidisciplinario para una gestión óptima. La toma de decisiones compartida, orquestada por un médico capacitado, especialista en cuidados críticos se ha demostrado que mejora la colaboración, la comunicación, y agilizan la atención e incluso mejora la supervivencia del paciente. La atención centrada en el equipo también puede optimizar la adherencia a las pautas de mejores prácticas, disminuyen los efectos adversos, y reducen los costos de atención y dan lugar a la satisfacción del paciente y de la familia. Los pacientes con complicaciones mecánicas del IAM tienen alto riesgo de fallas multisistémicas, y con frecuencia requieren apoyo de una unidad de cuidados críticos y es probable que se beneficien de un enfoque basado en la toma de decisiones apoyadas por un equipo en la UCIC. Las complicaciones mecánicas del IAM tienen un espectro de presentaciones muy diversas, que obliga a la agudeza clínica, ya que van desde presentaciones mínimamente sintomáticas hasta el Shock Cardiogénico, lo que sugieren la evaluación de un equipo multidisciplinario, y esto determinara un potencial para mejores resultados clínicos. Además del ya mencionado cardiólogo intensivista, estos equipos de atención incluirán enfermeras, fisioterapeutas respiratorios, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiovasculares, trabajadores sociales, dietistas, expertos en cuidados paliativos, geriatras, centrados en la atención del paciente y para ayudar a discusiones sobre el final de la vida, en muchos casos. (Figura 5). En la mayoría de los casos, las complicaciones mecánicas del IAM son emergencias quirúrgicas y necesitan una consulta en la mayoría de los casos, para evitar retrasos indebidos. Pacientes y familiares son socios fundamentales en la toma de decisiones sobre el tratamiento. En respuesta, las sociedades de cuidados intensivos han enfatizado en la importancia de incluir pacientes bien delimitados y contar con participación familiar como parte de la rutina de manejo en cuidados críticos; esto puede incluir prácticas tales como la presencia en las revistas y durante maniobras de reanimación cardiopulmonar.

 

 

 

 

La figura 6 destaca un algoritmo de gestión y de tratamiento para las complicaciones mecánicas estables e inestables del IAM.

 

 

Sugerencias para la práctica clínica

 

  • La mayoría de las complicaciones mecánicas del IAM son emergencias quirúrgicas. Es importante la participación del cirujano para discutir el momento óptimo.
  • Los equipos multidisciplinares, tienen el potencial de mejorar la adherencia a las recomendaciones de mejores prácticas, y esto ayudara a disminuir eventos adversos y aumentar la supervivencia del paciente.
  • La prevalencia de lesión de órganos multisistémicos en pacientes con complicaciones mecánicas de IAM es elevado; por lo tanto, el enfoque y manejo multidisciplinario puede ser necesarios para un cuidado óptimo.
  • Pacientes, familiares y especialistas en cuidados paliativos deben participar activamente en el tratamiento y toma de decisiones dentro de la UCIC.

 

CUIDADOS PALIATIVOS

Los cuidados paliativos son una especialidad médica que enfatiza la atención interprofesional, centrada en el equipo, el paciente y la familia con el objetivo de optimizar la calidad de vida. En pacientes cardíacos, críticamente enfermos, como los que experimentan complicaciones mecánicas del IAM, los especialistas en cuidados paliativos pueden desempeñar un papel vital

papel en la identificación de los valores del paciente y la familia y preferencias de atención, que luego pueden combinarse con los tratamientos de cuidados críticos cardiológicos, de soporte vital y de bienestar. La consulta de cuidados paliativos puede brindar un servicio de valor agregado al equipo multidisciplinario ayudando a equilibrar el tratamiento potencialmente basado en la evidencia, con el paciente individual, la cultura familiar, contextos espirituales y de calidad de vida. Numerosas guías de manejo recomiendan la integración de cuidados paliativos para todos los pacientes con afecciones cardíacas en estadio avanzado. En una muestra nacional de casi un millón de pacientes con IAM de 2002 a 2016, las consultas de cuidados paliativos aumentaron con el tiempo, pero sólo en el 1,3%. Incluso para pacientes de alto riesgo, como aquellos con shock cardiogénico que experimentan una mortalidad hospitalaria de 30% a 40%, la tasa de consulta fue de sólo 6.5%. Otro gran estudio, contemporáneo encontró que sólo el 2,5% de todos los pacientes con IAM y 24% de los pacientes con IAM que fallecieron recibieron consultas con cuidados paliativos. Las barreras para el uso de cuidados paliativos incluyen el pronóstico incierto, falta de comprensión de los riesgos y beneficios de la terapia y combinación de cuidados paliativos y muerte. Estos sesgos probablemente expliquen el uso común de cuidados paliativos solamente cuando la muerte parece segura.

 

Sugerencias para la práctica clínica

 

  • El papel de los cuidados paliativos en las complicaciones mecánicas del IAM incluye el control de los síntomas, la elección de valores y preferencias de atención del paciente y la familia, en relación a tratamientos cardiológicos, de soporte vital y de bienestar.
  • Se debe considerar la consulta de cuidados paliativos en forma temprano en la evolución del IAM, especialmente si los factores de riesgo para el aumento de la morbilidad y mortalidad son altas.
  • La evidencia es limitada, pero en IAM con complicaciones (p. ej., choque cardiogénico y falla de la bomba), la consulta de cuidados paliativos se asocia con mejor control de los síntomas, calidad de vida, maniobras de reanimación y menor uso de recursos, lo que sugiere que la consulta de cuidados paliativos puede resultar en un menor uso de la atención médicamente ineficaz.

 

BRECHAS DE CONOCIMIENTO

Las complicaciones mecánicas son raras y ocurren en <1% de pacientes con IAM. Su presentación es aguda y requiere una alta experiencia en la intensidad de atención y experiencia clínica, disponible solo en determinados centros de atención terciaria o cuaternaria. Por lo tanto, la inclusión sistemática de estos pacientes en ensayos clínicos pragmáticos para desarrollar vías de atención es extremadamente desafiante. La variabilidad en la atención a los pacientes con complicaciones mecánicas está influenciado por factores, tales como dificultad en el diagnóstico temprano, disponibilidad limitada de dispositivos de asistencia VI, equipos multidisciplinarios experimentados, etc. En esta configuración, los ensayos controlados aleatorios se vuelven excepcionalmente difícil de realizar. Sin embargo, la confianza en los datos de observación no es satisfactorio. Se podrían estudiar las complicaciones mecánicas

de una manera similar a las enfermedades raras, con diseños de estudio que requieren solo una fracción del número de sujetos necesario para un control aleatorio con el poder adecuado deprueba. Debido a similitudes en la presentación y tasa de mortalidad temprana entre complicaciones mecánicas y disección aórtica, un registro similar al Internacional de disección aórtica aguda, en centros  seleccionados de referencia podrían arrojar luz y ayudar a desarrollar vías de atención para el diagnóstico y manejo de las complicaciones mecánicas del IAM. Quedan múltiples lagunas en el cuidado de las complicaciones mecánicas del IAM (Tabla 3); Estos incluyen el papel de la Ecocardiografía en el punto de atención en la evaluación inicial de IAM complicados, el uso de otras modalidades de imagen como tomografía computarizada y resonancia magnética, el papel y el momento de la asistencia de dispositivos de VI temporal o ECMO, y el momento de la corrección del defecto, ya sea percutánea o quirúrgica. El surgimiento de nuevos procedimientos para la cardiopatía estructural podría extenderse al manejo de las complicaciones mecánicas, incluidas soluciones personalizadas que utilicen la Tecnología de impresión tridimensional.

 

 

CONCLUSIÓN

Las complicaciones mecánicas del IAM son complicaciones agudas y sensibles al tiempo, asociadas con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Proponemos que el reconocimiento temprano, diagnóstico y participación multidisciplinaria de las partes interesadas en el manejo médico y estabilización junto con una planificación centrada en el paciente, con la elección del momento oportuno de la intervención quirúrgica adecuada, o con uso de tecnologías de cierre percutáneas, soporte circulatorio mecánico adecuado, y el apoyo de especialistas en cuidados paliativo tiene el potencial para mejorar los resultados centrados en la enfermedad y el paciente. Reconocemos la escasez de estudios controlados en estas condiciones poco frecuentes, y abogamos por una mayor colaboración y esfuerzos internacionales para desarrollar registros y ensayos pragmáticos para abordar las lagunas de conocimiento identificadas y orientar las estrategias y vías de tratamiento óptimas.