Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Mayo, 2022

Efficacy of Diltiazem to Improve Coronary Vasomotor Dysfunction in ANOCA The EDIT-CMD Randomized Clinical Trial

Comentario a cargo de: Dr Alejandro Meiriño

J Am Coll Cardiol Img 2022; by the American College of Cardiology Foundation.
https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2022.03.012

Esta publicación que se conoció recientemente en el último Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología sobre angina con enfermedad coronaria no obstructiva (ANOCA) recomienda como tratamiento de elección el uso de varios fármacos como bloqueantes cálcicos, betabloqueantes, IECA, estatinas o moduladores del óxido nítrico.

 

El diltiazem frecuentemente se prescribe en éstos casos, pero a pesar de ello, no existen estudios que hayan evaluado la eficacia de este fármaco para este grupo de pacientes.

 

Aproximadamente un 40% de los pacientes que realizan una coronariografía por angina estable (episodios anginosos dos veces por semana a pesar de tratamiento médico, por unos tres meses) no presentan enfermedad coronaria obstructiva (ANOCA)

 

De estos, entre el 60-90% de los casos, la causa es una disfunción coronaria vasomotora que puede interpretarse como vasoespasmo o disfunción microvascular.

 

Se realizó entonces el estudio EDIT-CMD con el objetivo de evaluar el efecto en la función coronaria vasomotora con el tratamiento con diltiazem comparado con placebo en pacientes con ANOCA, a través de tests invasivos de función coronaria y cuestionarios de angina y calidad de vida (síntomas de angina mediante la escala SAQ (Seattle Angina Questionnaire) o calidad de vida con el cuestionario RAND-36.

 

Fue un estudio randomizado, doble ciego, con 85 pacientes, edad promedio de 58 años, a los cuales se les realizó una coronariografía diagnóstica, prueba evocadora de espasmo con acetilcolina y test de función microvascular con uso de adenosina. Se evaluó el punto final primario, como el éxito del tratamiento en algún parámetro de disfunción coronaria vasomotora, en un seguimiento de 6 semanas.

 

El tratamiento exitoso se definió como la normalización de algún parámetro de función microvascular o vasomotora, sin que ninguno previamente normal pasara a ser patológico. Los objetivos secundarios fueron la evaluación de cambios en parámetros de vasoespasmo, IMR y CFR. 

 

Se incluyeron 126 pacientes con ANOCA que se definió en base a sus endotipos: aparición de vasoespasmo epicárdico o microvascular (tras provocación con acetilcolina intracoronaria) o disfunción microvascular (determinación de flujo de reserva coronaria [CFR] < 2,0 y/o índice de resistencia microvascular [IMR] ≥ 25, obtenidos por termodilución con suero salino en situación basal y tras hiperemia inducida con adenosina).  De los 126 pacientes incluidos, en 99 se confirmó el diagnóstico de ANOCA. De ellos, 85 fueron aleatorizados a recibir diltiazem o placebo oral hasta una dosis máxima de 360 mg al día. Tras 6 semanas se repitieron los test invasivos de función coronaria.

 

Se observó el punto final primario en 21% del grupo diltiazem comparado con 29% del grupo placebo, con una reducción no significativa (p=0.46). 

 

Tanto en el escenario más positivo como en el negativo, el uso de diltiazem no demostró un éxito terapéutico importante. 47% de los pacientes en la rama intervención progresaron de espasmo epicárdico a espasmo microvascular comparado con el 6% del placebo.

 

De los 85 pacientes aleatorizados, 73 fueron reevaluados (38 con diltiazem y 35 con placebo). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mejoría en los test de función coronaria, ya que fue similar entre ambos grupos (diltiazem frente a placebo: 21 frente al 29%; p = 0,46). Sin embargo, sí que hubo más pacientes en el grupo de diltiazem que progresaron de vasoespasmo coronario epicárdico a vasoespasmo microvascular o ausencia de espasmo (47 frente al 6%; p = 0,006). No se observaron diferencias significativas en ningún otro objetivo secundario.

 

Conclusiones:

Hasta el momento no se había evaluado la eficacia de un fármaco para el tratamiento de pacientes diagnosticados de ANOCA. El EDIT-CMD es el primer ensayo clínico aleatorizado en el que se evalúa la eficacia del diltiazem con esta finalidad. Además, es el primero que no solo utiliza cuestionarios de angina y calidad de vida, sino que evalúa los efectos del fármaco repitiendo los test invasivos de función coronaria.

 

Sin embargo, no logró demostrar mejoría en el tratamiento con diltiazem respecto a placebo. Esta conclusión se opone a las recomendaciones proporcionadas en el documento de posicionamiento de la Sociedad Europea de Cardiología, que están basadas en pequeños estudios con importantes limitaciones que proporcionan escasa evidencia científica. Sin embargo, este ensayo clínico también tiene limitaciones que deben hacernos tomar con cautela sus resultados y probablemente no deben hacernos cambiar nuestra práctica clínica habitual. 

 

Como limitante principal, tiene un bajo número de pacientes incluidos y una pérdida de pacientes no poco importantes.

 

Lo cual, pone de manifiesto los desafíos diagnósticos que todavía existen en esta patología al considerar disfunción microvascular solo con objetivar el IMR o el CFR alterado y no ambos. 

 

Otra limitación importante fue el corto período de seguimiento de 6 semanas.

 

A pesar del resultado negativo, lo positivo es que demostró una reducción del vasoespamo epicárdico con el tratamiento con diltiazem, aunque sin lograr demostrar mejoría en los síntomas de angina y la calidad de vida lo que podría sugerir que, aunque hasta ahora este fármaco se recomienda para todos los endotipos de ANOCA, es posible que solo obtenga beneficio en el de angina vasoespástica epicárdica, del mismo modo que ya lo hace en pacientes con enfermedad coronaria obstructiva.

 

Aunque este primer estudio supone un primer paso en la investigación de fármacos específicos para pacientes con esta patología será necesario más investigación al respecto, con un diseño más ajustado y con mayor número de pacientes.