Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Junio, 2022

Duración corta de TAPD versus desescalada después de una intervención coronaria percutánea para Síndromes coronarios agudos

Comentario a cargo de: Dr Raúl Jesus Barcudi

Claudio Laudani, Antonio Greco, Giovanni Occhipinti, Salvatore Ingala, Dario Calderone, Lorenzo Scalia, Federica Agnello, Marco Legnazzi, Maria Sara Mauro, Carla Rochira, Sergio Buccheri, Roxana Mehran, Stefan James, Dominick J. Angiolillo, and Davide Capodanno

Introducción

La terapia antiplaquetaria dual aspirina más inhibidores P2Y12, es una de las piedras angulares para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, habiendo un tiempo estricto y o establecido basado en estudios de más de 15 años , en cual basamos la indicación de continuar la terapia dual por 12 meses (CURE,TRITON,PLATO).En estos estudios la tasa de eventos cardiovasculares mayores era superior al 10% y la de hemorragia mayores de 2,5% al año, actualmente los eventos cardiovasculares mayores son menores del 7,5% y la hemorragia se redujo debido a nuevos accesos vasculares como el radial y una correcta protección gástrica.

 

Sumado al mejoramiento técnico en el intervencionismo coronario, nuevos stent con plataformas más delgadas, polímeros menos proinflamatorios y algunos reabsorbibles que lleva a una endotelización más rápida del stent lo cual ha logrado una disminución del 75% del stent. 

 

Sabemos también que el aumento de la reactividad plaquetaria en los síndromes coronarios agudos se observa en los primeros días o semanas del evento índice y por consiguiente aumento de las complicaciones isquémicas, y que los eventos hemorrágicos ocurren durante el seguimiento en fases más crónicas. Todos estos conceptos expuestos  han llevado a realizar numerosos estudios apuntados la mayoría a lograr mayor seguridad (complicaciones hemorrágicas) intentando un tratamiento potente en el periodo de mayor reactividad plaquetaria para luego cambiar a drogas menos potentes (desescalar) o acortar dichos tratamientos o reducir el tiempo de doble antiagregación plaquetaria o continuar con monoterapia.

 

En referencia a desescalar drogas o acortar los tratamientos, Laudani, C,  publica este metaanalisis.

 

Objetivo

Terapia antiplaquetaria doble (TAPD) de corta duración y desescalada en un metaanálisis en red utilizando TAPD estándar como comparador común. 

 

Métodos

Se identificaron ensayos aleatorizados de estrategias de modulación de TAPD en pacientes con SCA sometidos a ICP.

 

Se buscaron estudios que compararan TAPD corto (es decir, interrupción del P2Y12 inhibidor o aspirina a los 1-6 meses) o desescalada (a clopidogrel o una dosis reducida de Prasugrel o ticagrelor) en comparación con TAPD estándar

 

Punto primario → Muerte por cualquier causa

 

Punto secundario→ Eventos cardiovasculares adversos netos (NACE), eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y sus componentes.

 

Se realizaron metaanálisis de redes frecuentistas y bayesianas.

 

Criterios de exclusión :

  • Estudios pequeños
  • Estudios que censuraron el tiempo de seguimiento inicial
  • Estudios específicos del infarto de miocardio con elevación del segmento ST
  • Estudios que no informaron NACE ni MACE

 

Resultados

29 estudios que abarcaban un total de 50 602 pacientes.

 

Se excluye el MASTER-DAPT porque a los pacientes se les permitió suspender la aspirina o el P2Y12 inhibidor a criterio del médico. 

 

  • Edad media 63 años, en ambos grupos 
  • 23 % mujeres en terapia corta vs 22% en desescalada 
  • 26% de pacientes diabéticos en ambos grupos

 

Figura 1. Comparación de estrategias

 

La desescalada a la dosis reducida a la mitad se asoció con la mayor reducción tanto de MACE como de hemorragias clínicamente relevantes.

 

 

  • El riesgo de muerte por todas las causada fue parecida
  • La desescalada redujo significativamente el riesgo de NACE  
  • DAPT corta redujo significativamente el riesgo de sangrado mayor

 

Discusión

La desescalada está destinada a lograr una mayor protección trombótica mediante el uso de Prasugrel o ticagrelor durante el período inicial después de un SCA. En consecuencia, el riesgo de sangrado es mayor posiblemente por prolongar TAPD por 12 meses. TAPD corta duracion, podría representar un mejor enfoque en pacientes con mayor riesgo de sangrado, como aquellos con puntajes PRECISE-DAPT altos o que cumplen con los criterios de alto riesgo de sangrado del Academic Research Consortium.

 

Se recomienda que los pacientes con SCA reciban DAPT durante 12 meses según las pautas actuales de SCA. No obstante, es una opción adaptar la duración del TAPD en función de los riesgos individuales de complicaciones trombóticas y hemorrágicas.

 

Limitaciones del estudio

Todas las comparaciones de TAPD corto versus desescalada se basaron en evidencia indirecta, Por lo tanto, no fue posible verificar la consistencia en las estimaciones del tratamiento para evidencia directa versus indirecta.

 

Conclusión

En pacientes con SCA sometidos a ICP, no se encontró diferencia en el riesgo de muerte entre TAPD corto y desescalada.

 

  • Desescalada disminuyó NACE
  • TAPD corto disminuye sangrado mayor 

 

Se debe individualizar el tratamiento de acuerdo el paciente, siempre teniendo presente el balance entre el riesgo isquémico y hemorrágico basándonos en los scores validados como el PRECISE-DAPT y criterios BARC, con el propósito de mantener la mayor eficacia antiagregante posible, y disminuir probabilidad de sangrado en aquellos pacientes de alto riesgo hemorrágico.