Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Abril, 2020

Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. ISCHEMIA TRIALS.

Comentario a cargo de: Dr. Esteban Frontera

 

Publicado en: N Engl J Med 2020; 382:1395-1407. DOI: 10.1056/NEJMoa1915922

Introducción
Los objetivos principales del tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria estable son reducir el riesgo de muerte y los eventos isquémicos para mejorar la calidad de vida.

Estudios anteriores mostraron que la revascularización más el tratamiento médico óptimo reducen la incidencia de una nueva revascularización, pero sin impacto en la mortalidad alejada.

La mayoría de los trabajos incluyeron pacientes con diferentes niveles de isquemia, siendo una minoría los que presentaban isquemia moderada o severa. Por tal motivo se planificó estudiar esta población.


Objetivos
Determinar si una estrategia inicial de tratamiento médico óptimo y revascularización cuando estuviera indicada, reduce el compuesto primario en pacientes con isquemia moderada o severa durante el seguimiento a 3,2 años, comparado con el tratamiento médico óptimo solo.

 

Material y métodos
Estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado que incorporó pacientes desde julio de 2012 hasta enero de 2018, en 320 centros de 37 países. Se incluyeron los pacientes queEpresentaban isquemia moderada a severa por diferentes métodos evocadores de isquemia. Luego se aleatorizaron 1:1 a una estrategia invasiva inicial con cinecoronariografia (CCG) y revascularización dentro de los 30 días siguientes o estrategia conservadora inicial con tratamiento médico óptimo, reservando la CCG ante el fracaso terapéutico. La revascularización mediante angioplastía transluminal coronaria (ATC) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM) quedó a cargo del equipo tratante. La terapia médica consistió en prevención secundaria intensiva con cambios de estilo de vida e intervenciones farmacológicas. Se excluyeron pacientes con tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal, un síndrome coronario agudo reciente, estenosis de al menos 50% del tronco de la arteria coronaria izquierda, fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 35%, insuficiencia cardiaca en clase funcional III o IV de NYHA, angina persistente a pesar de tratamiento médico en dosis máximas. El punto final primario fue el compuesto de muerte de causa cardiovascular, IAM, hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca o paro cardíaco resucitado. Los puntos secundarios fueron el compuesto de la muerte de causa cardiovascular o IAM y deterioro de la calidad de vida relacionada con la angina, mortalidad por cualquier causa y todos los puntos por separado. Infarto se definió según la tercera definición universal de infarto.

 

Resultados
Se incluyeron 5.179 pacientes. La mediana de edad de la población fue de 64 años, el 73,4% tenía hipertensión arterial, eran diabéticos 41,8% y con historia de angina 89%. Entre los pacientes en el grupo de estrategia invasiva, al 96% se le realizó una CCG y el 79% se sometió a revascularización (ATC 74% y CRM 26%). Al 26% de los pacientes del grupo conservador se le realizó una CCG por inadecuado control de síntomas o presencia de eventos cardiovasculares.

Durante la mediana de seguimiento de 3,2 años, el punto final primario registró 318 eventos en el grupo de estrategia invasiva comparado con 352 en el grupo tratamiento conservador (HR 0.93; IC95% 0.80 a 1.08; p=0.34). A los 5 años, la tasa acumulada de eventos fue de 16,4% y 18,2% respectivamente (diferencia -1,8 puntos porcentuales; IC95% -4,7 a 1,0).

No hubo diferencia del punto final secundario que incluyó muerte de causa cardiovascular o IAM: 276 eventos en el grupo invasivo vs 314 en el grupo conservador. A los 5 años, la tasa acumulada de eventos fue del 14,2% en el grupo de estrategia invasiva y 16.5% en el grupo de estrategia conservadora (diferencia −2.3 puntos porcentuales; IC95% −5.0 a 0.4). No se encontró diferencia en la mortalidad por cualquier causa en ambos grupos, 145 vs 144 (HR 1.05; IC95% 0.83 a 1.32; p=0,35), tampoco en el resto de los puntos secundarios.

 

Discusión
Los resultados muestran que no se observaron diferencias en ambas estrategias de tratamiento en relación a los puntos finales. La tasa de eventos en el grupo invasivo fue mayor en los primeros meses de seguimiento y terminando con menos eventos que el grupo de tratamiento médico; esto se observó tanto en los puntos finales primarios como los secundarios. Una explicación podría ser por la definición de infarto asociada a montos isquémicos menores detectados por marcadores de alta sensibilidad, esto aumenta luego del procedimiento de revascularización con posterior descenso, pero sin impacto en la mortalidad total. Otro motivo es que cualquier tipo de revascularización, ya sea mediante CRM o ATC implica un riesgo inicial debido a las complicaciones propias de procedimiento.
Algo a destacar del análisis de subgrupos es el hallazgo en los diabéticos, de una tendencia al beneficio, pero sin significación estadística, de menos eventos en el seguimiento a largo plazo con la estrategia invasiva (18,8% vs 21,6%). Pero esta población, ya estudiada previamente, demostró que la revascularización disminuye en forma significativa los eventos cardiovasculares.  

Los resultados del ISCHEMIA Trial deben ser interpretados en el contexto de ciertas limitaciones. El poder del estudio disminuyó al reducir el tamaño de la muestra de 8.000 a 5.179 pacientes, también las tasas de eventos fueron inferiores a las esperadas, y el período de seguimiento fue modesto, cuando en la mayoría de estos ensayos clásicos el seguimiento promedio es de 10 años; Por otro lado, se excluyeron pacientes con enfermedad severa de tronco coronario izquierdo, al igual que aquellos con fracción de eyección reducida e insuficiencia cardiaca, poblaciones que  pueden representar un porcentaje importante según cada región o país y que el beneficio de la revascularización impacta en la mortalidad.

 

Conclusiones
Entre los pacientes con enfermedad coronaria estable con isquemia moderada o severa, no se encontró evidencia de que una estrategia invasiva inicial comparada con una estrategia conservadora, reduce el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos o muerte por cualquier causa durante una mediana de 3,2 años.