Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Febrero, 2020

Perspectivas actuales sobre monitoreo y duración de la estadía hospitalaria siguiendo a la ATC primaria para el infarto de miocardio con elevación ST

Comentario a cargo de: Dra. Stella Maris Macin

Musa A Sharkawi, Sean McMahon, Dania Al Jabri and Paul D Thompson

Artículo de Revisión. Perspectivas actuales sobre monitoreo y duración de la estadía hospitalaria siguiendo a la ATC primaria para el infarto de miocardio con elevación ST

Comentario a cargo de la Dra. Stella Maris Macin

Musa A Sharkawi, Sean McMahon, Dania Al Jabri and Paul D Thompson

European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2019: 1–9 1Heart and Vascular Institute, Hartford HealthCare, USA 2University of Connecticut, School of Medicine, USA DOI: 10.1177/2048872619860217 .

Resumen

Existe una marcada variabilidad en la ubicación de la atención y la duración de la estancia hospitalaria después de la angioplastia primaria para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).

 

Observaciones

Hasta la década de 1950, los infartos de miocardio fueron tratados por inmovilización y hospitalización de 4 a 6 semanas.

Se observó una duración de la hospitalización acortada progresivamente con avances en terapias intervencionistas y farmacológicas.

El Infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) afecta a casi 250,000 pacientes en Estados Unidos anualmente, a un costo estimado de dólares 20.000 por paciente.

Con un mediana de estadía de 3 días en EE. UU. Esta estratificación para STEMI en pacientes reduce significativamente los costos de atención médica. Práctica las pautas recomiendan que la mayoría de los pacientes con STEMI pasen al menos 72 horas de hospitalización; sin embargo, las recomendaciones actuales se basan principalmente en datos de pacientes tratados en la era fibrinolítica.

Ha habido mejora significativa en la supervivencia a corto y largo plazo y una reducción en el hospital los pacientes con STEMI después de la adopción de ATC primaria. Nuevos avances en stent, movilización temprana, terapia médica óptima y uso del acceso radial también ha mejorado los resultados. Existe una variabilidad significativa en la duración de la observación de pacientes con STEMI sin complicaciones después de un ATC exitosa y no está claro si todos los pacientes con STEMI requieren observación en un entorno de cuidados críticos

 

Revisión sistemática de la literatura

sobre monitoreo de cuidados no críticos y alta temprana después de intervención coronaria percutánea primaria y describir un marco para la implementación en el mundo real. Se realizaron búsquedas en la literatura médica desde el 1 de enero de 1988 hasta el 31 de abril de 2019 utilizando PubMed y Cochrane Central Register de ensayos controlados.

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios, estudios observacionales y declaraciones de orientación. Datos sugieren que los pacientes con STEMI de bajo riesgo cuidadosamente seleccionados se identificaron utilizando la estratificación de riesgo Zwolle o CADILLAC, los puntajes después de la angioplastia primaria pueden considerarse para el alta después de 48 horas de hospitalización.

No hubo aumento en los eventos cardíacos adversos mayores, incumplimiento de medicamentos o reingreso hospitalario con ésta estrategia de tratamiento. Hay datos limitados sobre el monitoreo no crítico de pacientes con STEMI sin complicaciones; sin embargo, dada la baja tasa de eventos adversos, es probable que esta estrategia sea segura en pacientes seleccionados y puede facilitar la duración reducida de estancia y reducir la utilización de recursos.

Un análisis retrospectivo de más de 40,000 STEMI los pacientes tratados con fibrinólisis mostraron que aproximadamente 70% de los principales eventos cardíacos adversos (MACE; muerte, accidente cerebrovascular, shock, insuficiencia cardíaca y reinfarto) y la mayoría de los ventriculares las arritmias ocurrieron dentro de las 24 horas. Eventos potencialmente mortales disminuye sustancialmente después de 48 horas. Además, en dos estudios observacionales, se encontró que la hospitalización mayor de 3 días era un predictor independiente de eventos adversos en pacientes con STEMI tratado con ATC primaria incluso después del ajuste por posibles factores de confusión y sin tener en cuenta la estratificación de riesgos. Los estudios sobre el alta temprana después de ATC utilizaron una variedad de herramientas de estratificación de riesgos desde la era trombolítica hasta la era actual de la ATC. El riesgo de complicaciones posteriores STEMI depende principalmente de las características del paciente, la gravedad y el éxito de la reperfusión oportuna. Un puntaje de Killip mayor que 1 fue el más sencillo e importante predictor de mortalidad y morbilidad tanto en el Estudio CADILLAC y en un análisis de registro español.

El puntaje CADILLAC de bajo riesgo tuvo una tasa muy baja de MACE en menos de 3 días después de ATC primaria en comparación con aquellos con un puntaje intermedio o alto riesgo (0% vs.11.4%, P=0.0002).Tabla 1
Estudios sin estratificación de riesgo específica también mostraron la seguridad del alta temprana. Un análisis retrospectivo británico de 2448 pacientes con STEMI tratados con PPCI, el 63% quienes fueron dados de alta en 2 días, demostraron seguridad y factibilidad de alta temprana. En pacientes dados de alta en 2 días, no hubo muertes en 7 días de alta y hubo una tasa de mortalidad del 4,3% después de un seguimiento medio de 584 días. Otro análisis del registro CathPCI de más de 1000 hospitales informó que el 27% de los pacientes mayores de 65 años fueron dados de alta después de 2 noches de observación y que tuvieron en 30 días similar tasa de MACE y mortalidad en comparación con los pacientes dados de alta entre 3 y 4 dias. Ha habido cinco ensayos aleatorios controlados contemporáneos desde 2008 que evalúan e 72 horas o menos comparados con atención habitual en pacientes con STEMI después de PPCI.
Los pacientes con STEMI pueden ser dados de alta de manera segura dentro de las 72 horas. El análisis retrospectivo mostró que los pacientes dados de alta tempranamente tenían más probabilidades de que se les prescribiera una terapia dirigida por las guías.
En 1967, Killip y Kimball informaron una reducción de casi el 20% en mortalidad tras la adopción de una Unidad coronaria (UCI). Posteriormente, la admisión a la UCC se ha convertido en el manejo integral para el de pacientes STEMI. Las guías ESC recomiendan que la mayoría de los pacientes con STEMI deben pasar al menos 24 horas en un entorno de cuidados críticos; sin embargo, esto no se aborda en las directrices ACC / AHA más recientes. Hay pocos datos contemporáneos. En el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de EE. UU., entre todos los pacientes con síndrome coronario agudo, después de tener en cuenta mezcla de casos y características del paciente, no hubo diferencia en mortalidad basada en la observación de UCI versus no UCI. De 19,507 pacientes mayores de 65 años con STEMI después de ATC primaria sin complicaciones, 82.3% fueron tratados en fuera de la UCI, sin embargo, el 16% desarrolló complicaciones que requieren atención en la UCI mientras está hospitalizado. Esto es consistente con un informe canadiense en el que uno de cada seis pacientes inicialmente estable con STEMI desarrolló complicaciones que requieren cuidados en la UCI. Aunque la mayoría de estos pacientes con STEMI no desarrollar complicaciones que requieran UCI, una importante porción lo hizo. Estos resultados subrayaron la necesidad de desarrollar estrategias de clasificación de la UCI basadas en el riesgo. El ensayo PAMI II sugiere que la omisión del período crítico de observación después de ATC exitosa es factible y seguro para pacientes de bajo riesgo; sin embargo, fue realizado en la era temprana de ATC y solo fue alimentado para detectar una diferencia del 10% en el riesgo de muerte, miocardio infarto y accidente cerebrovascular a los 6 meses. En otro estudio de 123 pacientes designados como bajo riesgo utilizando el puntaje de riesgo CADILLAC, solo el 3.3% tenía eventos cardiovasculares adversos durante las primeras 24 horas de hospitalización en comparación con el 13.3% del intermedio a alto riesgo. Los autores concluyeron que estos hallazgos Apoyar el uso de puntajes de riesgo para mejorar la estratificación de riesgo.

 

Impacto económico del alta temprana

Después de ATC primaria los avances en tecnología médica, presiones económicas. y la demanda del paciente están estimulando la transición de volumen al cuidado de la salud basado en valores. Una práctica de triaging entorno de atención y alta temprana que sea aplicable a más del 50% de todos los pacientes con STEMI, acoplado con bajas tasas de eventos durante el seguimiento, es probable que sea altamente rentable.
En un estudio prospectivo contemporáneo de STEMI de bajo riesgo, el Triage a un piso de telemetría con un objetivo temprano se descubrió que la descarga dentro de las 48 horas es segura, factible y resultó en un ahorro de más de dólares 2300 por paciente.
El ensayo PAMI-II sugirió que el alta temprana en pacientes sin complicaciones después de resultados exitosos de ATC primaria un ahorro sustancial de costos. Datos del estudio GUSTO-1 sugieren que hospitalizar a pacientes con complicaciones STEMI tratado por trombolisis más de 3 días fue"Económicamente poco atractivo". La Implementación y traducción de estudiar datos para el "mundo real" muestra nuestra revisión de sugerir estrategias que pueden ser útiles en mejorar la utilización de recursos y la implementación segura de manera temprana alta después de 48 horas de observación después de ATC primaria (Figura 1):

1. Implementación de un protocolo hospitalario específico del sistema con capacitación y enseñanza adecuada del personal del hospital.
2. Uso de acceso radial para ATC primaria preferentemente al femoral, con dispositivos de cierre de la arteria para facilitar la movilización temprana. El uso del acceso radial para ATC primaria está asociado con mejores resultados y costos reducidos.
3. Uso temprano de puntajes de riesgo como score Cadillac para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones que pueden ser elegible para el alta temprana.
4. Considerar la admisión cardíaca a la UCI para pacientes con ATC primaria sin complicaciones.
5. Asegurar el asesoramiento temprano de pacientes y familiares sobre medicamentos cumplimiento y cambios en el estilo de vida.
6. Establecer un proceso estructurado de planificación del alta con referencia de rutina a rehabilitación cardíaca y seguimiento temprano después del alta.

 

Barreras
El ensayo CADILLAC mostró que el 40% de los pacientes asignados al azar para el alta temprana no fueron dados de alta temprano principalmente por razones no cardíacas. Estos incluidos preferencia médica (32.4%) y problemas psicosociales o rechazo del paciente (3,9%). De manera similar, de 155 pacientes juzgados ser de bajo riesgo de acuerdo con el puntaje de riesgo CADILLAC, los pacientes fueron dados de alta más de 3 días después debido a problemas operativos (32%), clínicos (43%) y factores indeterminados (24%). Dirigirse a factores no clínicos como la percepción médica y comodidad, así como barreras operativas es importante en la implementación exitosa del alta temprana.

 

Conclusiones y relevancia

La evidencia disponible respalda la seguridad del alta temprana después de 48 horas de atención y omisión de la monitorización de cuidados críticos en pacientes cuidadosamente seleccionados después de una intervención coronaria percutánea primaria. La estratificación temprana del riesgo y la planificación estructurada del alta son imprescindibles. La adopción de esta estrategia de tratamiento podría reducir los costos hospitalarios, la utilización de recursos y mejorar la satisfacción del paciente sin afectar los resultados.

 

                                  Figura 1. Triage hospitalario y manejo de pacientes tras ATC primaria.